.png)
Z poradenské praxe
Píší mi kvůli konfliktům. Skoro nikdy to není konflikt.
Většina poptávek, které dostanu, začíná stejně. Někdo z vedení popíše napjatý tým, komunikaci, která nefunguje, a někdy i podezření na mobbing. Když se pak podívám blíž, najdu skoro pokaždé něco jiného. Tenhle text je o tom, co se v takových týmech obvykle děje doopravdy a proč to nejde spravit kurzem komunikace pro tři vybrané lidi.
Mail přijde v neděli večer
Ten mail chodí typicky mezi devátou a jedenáctou večer v neděli. To samo o sobě něco vypovídá. Píše ho hlavní nebo vrchní sestra, občas personalistka. Lékař mi nenapsal skoro nikdy, a to ani v případech, kdy je popisovaný problém výslovně vztah mezi sestrami a lékaři. Zaznamenávám si to bez výčitky, protože je to první údaj o té zakázce, ještě než jsem cokoli viděl. Někdo popisuje tým a část toho týmu se do něj nepočítá.
Formulace v tom mailu se opakují natolik, že bych je uměl odříkat zpaměti. Máme napjatý tým. Nefunguje komunikace mezi sestrami a lékaři. Situace se nám vyhrotila a nevíme, kudy dál. Někdy přijde i věta, kterou pisatel evidentně vážil dlouho a napsal ji nakonec jen naznačenou. Domníváme se, že u nás může docházet k mobbingu.
Následuje online schůzka. V ní skoro vždycky zazní příběh o dvou konkrétních lidech. Ta a ta na sebe nemluví. Ten a ten shazuje mladší kolegyně před pacienty. Vedoucí a jedna ze zkušených sester spolu komunikují už jen přes třetí osobu. Vedení má obvykle jasnou představu, koho se problém týká, a nezřídka i jasnou představu, kdo za něj může.
Tady začíná moje práce a tady taky začíná první nedorozumění. Protože ten příběh o dvou lidech je skoro vždycky pravdivý a skoro nikdy není příčinou.
Napětí v týmu je symptom, ne diagnóza
Když si vezmu poptávky za poslední dva roky a odstraním z nich jména, zůstane překvapivě málo variant. Přetížení při chronickém podstavu. Konflikty mezi kolegyněmi na jedné směně. Napětí mezi nadřízenými a podřízenými. Tření mezi sestrami a lékaři nebo mezi sestrami a sanitáři. Odchody, které nikdo nedokáže vysvětlit, protože odcházející u výstupního pohovoru řekne, že jde za lepší nabídkou, a je slušný natolik, aby zbytek nechal pro sebe.
Vypadá to jako pět různých problémů. Ve skutečnosti to bývá jeden problém v pěti fázích.
Chronický podstav vytváří časovou tíseň a kognitivní zátěž. Pod zátěží se u lidí zužuje pozornost a klesá ochota dávat druhým kredit důvěry. To, co by za normálních okolností byla nešikovná věta, se stane útokem. Tření se personalizuje, protože personifikace je pro člověka pod tlakem levnější než analýza systému. Nikdo neřekne, že rozpis služeb je postavený tak, že na odpolední směně nemá kdo přebírat překlady. Řekne se, že kolegyně nic nedělá. Když takové tření zůstane nepojmenované půl roku, začne mít podobu, která už opravdu vypadá jako mobbing, a někdy jím doopravdy je. Lidé odcházejí. Podstav se prohloubí. Smyčka se uzavře a roztočí znovu.
Že personální obsazení není otázka pro personální oddělení, ale klinický parametr, ukázala evropská studie RN4CAST. Na datech z devíti zemí a více než čtyř set nemocnic vyšlo, že každý další pacient v průměrné zátěži jedné sestry je spojený se sedmiprocentním nárůstem pravděpodobnosti úmrtí do třiceti dnů od přijetí (Aiken et al., 2014). To číslo si zaslouží klid a přesnost. Neříká, že za to mohou konkrétní lidé. Říká, že úvazková struktura je klinická veličina a patří do stejné kategorie úvah jako hygienický režim nebo léková bezpečnost.
Druhá vrstva je tišší a v poptávkách se skoro nikdy neobjeví, protože pro ni čeští zdravotníci nemají zavedené slovo. Andrew Jameton popsal v osmdesátých letech situaci, kdy člověk ví, co by bylo správné udělat, ale institucionální podmínky mu to znemožňují. Elizabeth Epstein a Ann Hamric na to navázaly modelem, ve kterém se z opakovaných takových situací hromadí reziduum, které mezi epizodami neklesá k nule a v čase narůstá. To vysvětluje, proč lidé odcházejí z oddělení, kde se navenek nic dramatického nestalo. Neodcházejí kvůli jedné události. Odcházejí kvůli součtu.
A do třetice mezigenerační konflikt, na který se mě ptají čím dál častěji. Obvykle se rámuje jako střet hodnot. Mladí prý nechtějí pracovat, nemají loajalitu, chtějí volno. Když se ale zeptám na konkrétní situace, ukáže se něco jiného. Nejde o rozdílné hodnoty, jde o rozdílný práh tolerance vůči podmínkám, které si starší kohorta za třicet let zvnitřnila jako normu. Mladší kolegyně tu normalizaci neprodělala. Když řekne, že takhle se pracovat nedá, nepopisuje svůj postoj k práci. Popisuje pracoviště. A dělá to přesněji než kdokoli, kdo je tam dvacet let.
Proč školení pár lidí z oddělení nevydrží do Vánoc
Nejčastější reakcí na napjatý tým je vyslat několik lidí na kurz komunikace. Rozumím tomu, proč se to dělá. Je to dostupné, rozpočtově malé a dá se to udělat hned. Jenže tři proškolení lidé se vracejí do týmu, který mluví starým jazykem, a po pár týdnech se přizpůsobí zpátky. Změna na úrovni jednotlivce naráží na sdílený mentální model skupiny a ten vyhrává.
Proto pracuji s celými týmy najednou, ideálně včetně lékařů a včetně vedoucí sestry. Ne proto, že by seminář byl mocnější nástroj než změna rozpisu služeb. Není. V hierarchii účinnosti opatření patří vzdělávání trvale mezi ty slabší nástroje a každý, kdo tvrdí opak, něco prodává. Seminář má ale jednu vlastnost, kterou nemá nic jiného. Je to jediná chvíle v roce, kdy je celý tým v jedné místnosti bez pacientů a může si nahlas pojmenovat, co je struktura a co je člověk. To rozlišení tým sám od sebe neudělá, protože v provozu na ně není čas a bez neutrální třetí strany je příliš riskantní.
Amy Edmondson ukázala už koncem devadesátých let, že týmy s vyšší psychologickou bezpečností hlásí víc chyb, nikoli míň, protože je vůbec smějí vyslovit (Edmondson, 1999). Přesně tohle se v takové místnosti odehrává. Ne katarze, ne usmíření. Přesnější popis vlastní situace.
Dvanáct otázek, které semináři předcházejí
Než se do té místnosti vůbec postavím, proběhne na oddělení krátké šetření. Dvanáct položek, anonymně, vyplnění trvá pět minut a dostanou je všichni včetně nočních směn a lidí na dovolené, protože právě ti chybějící bývají nositeli informace, kterou hledám. Šest položek se ptá na strukturu, tedy na obsazení, rozpis, předávání, dostupnost vedoucího, jasnost kompetencí a zvládání špiček. Dalších šest na sociální stránku, tedy na důvěru, zpětnou vazbu, přijímání nováčků, řešení sporů, ocenění a ochotu ozvat se.
Data sbírám s několikatýdenním předstihem, a to ze dvou důvodů. Potřebuji odpovědi z běžného provozu, ne ze dne, kdy je celý tým shromážděný v jedné místnosti a dívá se jeden na druhého. A potřebuji vědět, do čeho jdu, protože seminář postavený na obecné osnově je jen hezky strávený den.
Výsledek pak tým uvidí hned v úvodu semináře. Vzniknou dvě osy a jeden obrazec, ve kterém se poprvé vidí zvenčí. Skoro pokaždé následuje stejný moment ticha, protože se ukáže něco, co všichni tušili a nikdo nepojmenoval. Že sociální osa je v pořádku a struktura je rozbitá. Nebo naopak, což bývá horší a v českých nemocnicích to není vzácné. Ty dvě osy jsou totiž nezávislé. Dva týmy se stejným úvazkovým obsazením mohou mít zcela odlišnou odolnost, a zároveň žádná míra kolegiality nevykompenzuje rozpis, který nedává smysl. Od té chvíle tým přestane mluvit o tom, že u nás to skřípe, a začne mluvit o tom kde.
Samo o sobě je ale to šetření k ničemu a nikomu ho neprodávám odděleně. Výsledek, který skončí u vedení jako zpráva do šuplíku, změní přesně nula věcí a v horším případě uškodí, protože se lidé ptali a nic se nestalo. Smysl dostane teprve ve chvíli, kdy ho vidí ti, kterých se týká, a mají půl dne na to, aby si k němu něco řekli.
Co seminář nedokáže
Tuhle část říkám na začátku každého jednání, protože bez ní by zbytek nebyl poctivý.
Seminář nezmění počty úvazků. Nenahradí chybějící vrchní sestru ani nevyřeší situaci, kde je zdrojem problému konkrétní člověk ve vedení a všichni to vědí. A pokud po něm nenásledují dvě nebo tři konkrétní změny, zůstane z něj hezký den, na který si za rok nikdo nevzpomene. To poslední je jediná část, kterou umím ovlivnit, a tak se jí věnuji nejvíc.
Dvě až tři změny, ne deset
Ze semináře odchází tým s krátkým seznamem toho, co se na oddělení skutečně změní. Dvě položky, nanejvýš tři, každá se jménem člověka, který ji nese, a s datem. Ten limit není skromnost, ale zkušenost. Seznam o deseti bodech je způsob, jak neudělat nic, protože po prvním náročném týdnu se z něj stane papír na nástěnce.
Výběr přitom neurčuji já, ale ten obrazec ze šetření. Když je slabá strukturální osa, opatření míří do rozpisu, předávání a rozdělení kompetencí ve špičkách. Samorozpis služeb, tedy přenesení části plánování na tým samotný, patří v téhle kategorii k tomu nejlepšímu, co je k dispozici, protože se o něm rozhoduje na úrovni oddělení a nepotřebuje zřizovatele. Když je slabá sociální osa, řeší se zapracování nováčků a prostor pro zpětnou vazbu. Strukturované provázení v prvním roce adresuje období, ve kterém odchází nejvíc lidí a ve kterém se rozhoduje, jestli z nováčka bude kolegyně nebo statistika (Kramer, 1974; Beecroft et al., 2001). Pravidelný formát pro sdílení těžkých případů, u nás nejčastěji ve variantě Schwartz Rounds, pak dává morálnímu reziduu místo, kde se smí ukázat, než se z něj stane výpověď.
Platí přitom jedno pravidlo, které se v praxi porušuje nejčastěji. Opatření, které mění podmínky, vydrží. Opatření, které spoléhá na to, že si všichni budou pamatovat, že se od teď budeme chovat jinak, nepřežije první špatný týden. Domluva o důslednějším předávání je zbožné přání. Změna času a místa předávání je změna podmínek.
Za půl roku pak zopakuji stejných dvanáct položek. Stejný nástroj, srovnatelné číslo, a poprvé tedy něco, co se dá ukázat vedení. K tomu patří ještě jeden ukazatel, na který se běžně zapomíná, totiž ten, který by se mohl zhoršit. U samorozpisu je to obvykle spravedlnost rozdělení nocí a víkendů, protože participativní plánování má tendenci přenášet zátěž na ty nejsvědomitější. A předem si s týmem řekneme, jaký výsledek by znamenal, že se opatření ruší. Bez toho se z každé zavedené změny během roku stane součást identity oddělení a nikdo ji už nedokáže odvolat.
Tady musím být upřímný ještě jednou. Těch šest měsíců tam nejsem já. Nese to vrchní nebo staniční sestra, a pokud k tomu nemá mandát od vedení, nestane se nic. To je podle mé zkušenosti mnohem častější důvod neúspěchu než špatně zvolené opatření.
Poznámka na konec
Ten nedělní večerní mail bych rád jednou dostal dřív. Ne ve chvíli, kdy se situace vyhrotila, ale ve chvíli, kdy si někdo všimne, že za poslední rok odešlo pět sester a všechny řekly, že jdou za lepší nabídkou. Odchody jsou totiž měřitelné dřív než konflikty a stojí míň než jejich následky. Zatím to tak ale nefunguje skoro nikde, a tak píšu tenhle text.