Klasifikace a důsledky chyb...
Lékařské chyby lze rozdělit do několika hlavních kategorií: chyby v medikaci, diagnostické chyby, chirurgické chyby a chyby v komunikaci. Chyby v medikaci patří mezi nejčastější. Mohou se vyskytnout při předepisování, přepisování, výdeji, podání i monitorování léčiv. Nejčastějšími chybami v této oblasti jsou nesprávné dávkování (38 %), opomenutí dávky (23 %) a podání nesprávného léku (15 %). V prostředí urgentní péče dosahuje jejich výskyt až 41,9 %.
Diagnostické chyby zahrnují opožděné, chybné nebo opomenuté diagnózy a představují závažné ohrožení bezpečnosti pacientů. Na jejich vzniku se významně podílí komunikační nedostatky mezi zdravotnickými pracovníky. Chirurgické chyby, jako jsou operace na nesprávném místě nebo ponechání nástrojů v těle pacienta, jsou méně časté, ale často s fatálními důsledky. Chyby v komunikaci, které se promítají napříč ostatními kategoriemi, jsou běžné při předávání pacientů nebo při rozhodování v týmu.
Důsledky těchto chyb zahrnují nejen fyzické poškození pacientů, ale i psychickou zátěž pro zdravotníky (tzv. second victim syndrome), ztrátu důvěry pacientů a právní či finanční důsledky pro organizaci.
Příčiny a klasifikace lékařských chyb...
Lékařské chyby jsou výsledkem komplexní interakce individuálních, organizačních a systémových faktorů. Mezi individuální příčiny patří například kognitivní přetížení, únava, stres a nedostatečné odborné vzdělání. Alyami a kol. (2022) zjistili, že lékaři jsou odpovědní za 66 % chyb v medikaci, zatímco sestry za 31 %, což dokládá vysokou míru zátěže obou profesních skupin. Organizační faktory zahrnují především nedostatečné personální obsazení, nadměrné pracovní zatížení a absenci standardizovaných pracovních postupů. Podle Jina a kol. (2023) existuje silná souvislost mezi pracovní zátěží sester a výskytem chyb při podávání léků.
Systémové příčiny chyb jsou spojené se strukturou a fungováním zdravotnické organizace. Patří sem například absence elektronických zdravotnických systémů, nebo jejich nedostatečná integrace do každodenní praxe. Studie Carayona et al. (2021) ukazuje, že samotné zavedení elektronické dokumentace nestačí – rozhodující je způsob jejího využívání v kontextu pracovních procesů a spolupráce mezi profesemi.
Zvláštní pozornost si zaslouží prostředí, která jsou vysoce náchylná ke vzniku pochybení. Patří sem urgentní příjmy, jednotky intenzivní péče a neonatologické oddělení. Rychlá a často stresující rozhodnutí, práce s technicky náročnými přístroji a péče o pacienty ve velmi kritickém stavu vytvářejí podmínky, ve kterých se pravděpodobnost výskytu chyby dramaticky zvyšuje. Pediatričtí pacienti jsou zvláště zranitelní – již malá chyba v dávkování může mít pro ně závažné důsledky.
Vyšetřování chyb a preventivní strategie...
K vyšetřování lékařských chyb se využívá řada metod. Patří mezi ně například analýza kořenových příčin (Root Cause Analysis), sentinelové události nebo morbidity & mortality konference. Tyto nástroje slouží nejen k pochopení příčin konkrétních selhání, ale také k identifikaci systémových slabin (Institute for Healthcare Improvement, 2020).
V oblasti prevence chyb se osvědčují čtyři hlavní přístupy:
-
Standardizace klinických procesů, např. pomocí kontrolních seznamů, které snižují variabilitu postupů a riziko opomenutí.
-
Zlepšování komunikace, a to skrze školení, strukturované přenosy informací (např. SBAR) a rozvoj týmové spolupráce.
-
Technologické nástroje, jako jsou klinické rozhodovací systémy, automatizace výdeje léčiv nebo elektronické záznamy.
-
Organizační kultura, podporující otevřenost, hlášení chyb bez sankcí a učení se z pochybení.
Závěr...
Lékařské chyby zůstávají trvalou hrozbou pro kvalitu a bezpečnost zdravotní péče. Jejich výskyt je důsledkem komplexní souhry lidských, organizačních a technologických faktorů. Klíčem ke zlepšení je nejen hluboké porozumění jejich příčinám a následkům, ale i důsledné zavádění ověřených strategií prevence. Zdravotnické organizace by měly usilovat o vytvoření prostředí, kde je bezpečí pacientů prioritou a kde se z chyb systematicky učí.
Použité zdroje:
Alyami, M., Naser, A., Alswar, H., Alyami, H., Alyami, A., & Sulayyim, H. (2022). Medication errors in Najran, Saudi Arabia: Reporting, responsibility, and characteristics: A cross-sectional study. Saudi Pharmaceutical Journal, 30(4), 329–336. https://doi.org/10.1016/j.jsps.2022.02.005
Amici, L. (2024). Clinical decision support as a prevention tool for medication errors in the operating room: A retrospective cross-sectional study. Anesthesia & Analgesia, 139(4), 832–839. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000007058
Carayon, P., et al. (2021). Medication safety in two intensive care units of a community teaching hospital after electronic health record implementation: Sociotechnical and human factors engineering considerations. Journal of Patient Safety, 17(5), e429–e439. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000358
Dekker, S. (2017). Just culture: Restoring trust and accountability in your organization. CRC Press.
Eslami, K., et al. (2019). Identifying medication errors in neonatal intensive care units: A two-center study. BMC Pediatrics, 19, 48. https://doi.org/10.1186/s12887-019-1748-4
Gilavand, A. (2023). Evaluation of medication errors in nursing during the COVID-19 pandemic and their relationship with shift work at teaching hospitals: A cross-sectional study in Iran. Frontiers in Medicine, 10, 1200686. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1200686
Institute for Healthcare Improvement. (2020). Root Cause Analyses and Actions (RCA2). https://www.ihi.org
Jin, H., et al. (2023). Effects of nursing workload on medication administration errors: A quantitative study. Work, 74(1), 247–254. https://doi.org/10.3233/WOR-211392
Mulac, A., et al. (2020). Severe and fatal medication errors in hospitals: Findings from the Norwegian incident reporting system. European Journal of Hospital Pharmacy, 28(e1), e56–e61. https://doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002298
Panagioti, M., et al. (2019). The impact of patient safety incidents on healthcare professionals: A systematic review. BMJ Open, 9(9), e029953. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029953
Shitu, Z., et al. (2020). Prevalence and characteristics of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Services Research, 20, 396. https://doi.org/10.1186/s12913-020-4921-4
Tabatabaee, S., et al. (2022). Occurrence and types of medication error and its associated factors in a reference teaching hospital in northeastern Iran: A retrospective study of medical records. BMC Health Services Research, 22, 8864. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08864-9
World Health Organization. (2019). Patient safety fact file. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
Wu, A. W. (2000). Medical error: The second victim. BMJ, 320(7237), 726–727. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.726
