Noční neklid u dementních pacientů

Řada studií ukazuje úzký vztah mezi fyzickou aktivitou a kvalitou kognitivních funkcí člověka. Tento úzký kauzální vztah mezi fyzickou aktivitou a kognicí byl pozorován u dětí, dospívajících, starých lidí bez demence, ale také u starých lidí v pokročilých stádiích demence.

Zvláště u pacientů trpících demencí vidíme, že například pokles fyzické aktivity má negativní vliv na jejich poznávací funkce a chování. Je li pak nemocný, postižený demencí z nějakého důvodu upoután na lůžko, dochází k posílení příznaků existující neuropatologie stresem, dochází velmi rychle k rozvoji agitovanosti. Výzkum však ukazuje, že pravidelné cvičení tyto příznaky zmírňuje.

Aktivním životním stylem proti demenci...

Četné studie ukazují, že aktivní životní styl může do značné míry bránit rozvoji příznaků demence. Zrovna tak se potvrzuje i opak. Pokles fyzické aktivity, nebo například i omezení sociálního kontaktu, s poklesem četnosti mluvené komunikace, vede k poklesu úrovně kognitivních schopností člověka. Vědci to dávají do souvislosti s tím, že neustálá stimulace kognitivních funkcí pacientů příznivě ovlivňuje aktivitu prefrontálního kortexu - konkrétně oblasti hippokampu, který sehrává klíčovou roli ve fungování epizodické paměti.

U starších osob, které netrpí demencí a jsou v dobré fyzické kondici vidíme, že objem jejich hippocampu je větší, než u lidí inaktivních. Zvláště u nemocných, postižených demencí, jako Alsheimerova nemoc, frontotemporální demence, nebo vaskulární demence, je patrné také značné poškození této oblasti. To možná vysvětluje to, proč může mít např. přiměřené fyzické cvičení pozitivní vliv na oddálení prvních příznaků demence. Mnohočetné ischemické léze, které vídáme u pacientů s pokročilou demencí, se u fyzicky a kognitivně aktivnějších lidí prostě projeví později.  

Vliv fyzické inaktivity na agitovanost...
Studie, založené na sledování zvířecích, ale i lidských subjektů ukazují, že nízká fyzická aktivita v prostředí, chudém na senzorické podněty vede k rozvoji senzorické deprivace. Ta se projevuje redukcí zpracování informací v hippokampu, prefrontálního kortexu a amygdaly. Následná degenerace těchto oblastí, které jsou důležité pro zpracování emocionálních stimulů, může právě souviset s rozvojem agitovanosti u dementních pacientů.

Jinými slovy, demence postupně vede ke snižování fyzické a mentální aktivity člověka. Lidé s nízkou úrovní fyzické a mentální aktivity, při odpovědi na stresový stimul, vykazují vyšší hladiny kortizolu v krvi, než je to u fyzicky a duševně aktivních lidí. Takže člověk trpící demencí, uložený dlouhodobě na lůžko, díky kognitivnímu deficitu, reaguje na fyzické omezení, jehož účel si ani řádně neuvědomuje, v lůžku daleko vyšší stresovou reakcí.

Další příčiny...
Noční zmatenost a neklid jsou příznaky, které doprovázejí demenci jako takovou. Rozvoj těchto příznaků má zřejmě svůj důvod v úbytku neuronů v  nukleus suprachiasmaticus a sníženou produkcí melatoninu. To následně vede k poruše cirkadiánního rytmu. Od prostého nočního neklidu je pak potřeba ještě odlišit delirium. Jeho příčinou může být například podávání benzodiazepinů, které někdy mívají na svědomí rozvoj tzv. paradoxní agitovanosti. Podobný vliv mohou mít také antidepresiva, nebo antiparkinsonika.

Máte-li na oddělení pacienta, který se vám v noci pravidelně stará o vzrušení, poraďte se s vaším lékařem, jestli by zde nemohlo jít například o příznaky uroinfekce, respirační infekce, jestli vám pacient kardiálně neselhává, či u něj nedošlo k dekompenzaci diabetu.

Rozdíl mezi deliriem a prostým nočním neklidem poznáte tak, že delirium má  akutní začátek a mívá kratší trvání a kromě toho kolísá v průběhu celého dne. Večerní zmatenost se naproti deliriu vyznačuje stereotypně se opakujícím nápadným začátkem nebo zhoršení se v pozdním odpolední nebo navečer. Akutní neklid pak mizí ráno a dopoledne. Celé se to opakuje týdny i déle...


Protiopatření...
Jak si tedy s takovými pacienty poradit? Stále platí, že nejdůležitější je spánková hygiena. Pokud je to jen trochu možné, je potřeba zajistit takovému pacientovi pravidelný režim dne. Nejvíce v noci neklidní bývají ti pacienti, kteří prostě celý den leží v lůžku. Takovým lidem je potřeba zajistit aktivní činnosti během dne a fyzickou zátěž (odpovídající možnostem zdravotního stavu).


Ke klidnému spánku je potom před uložením pacientů mít dobře vyvětrané, klidné a tiché pokoje. Během dne se snažte spánek pacientů omezovat a večer vypínat TV na pokojích v "rozumný čas".
Nezvladatelný neklid je však bohužel nutné řešit s lékaři - farmakologicky. V medikamentózní léčbě se uplatňují především léky ze skupiny antidepresiv, SSRI, mirtazapin, trazodon, memantin a melatonin.


Je zajímavé, že zdroj, viz níže, uvádí, že v této indikaci nezabírají hypnotika a ani inhibitory acetylcholinesterázy  či atypická neuroleptika. Je fakt a i moje zkušenost tomu nasvědčuje, že u těchto léčiv často vídáme útlum během dne a denní spavost. U benzodiazepinů prý navíc hrozí postupné klesání účinnosti, riziko závislosti, pádů a nespavosti po vysazení.
Tak klidnou noční přeji... :-)


Zdroje informací: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/more-physical-inactivity-the-more-agitation-in-dementia/D842AA2904F19DA4DD9EA1D457040805
https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2014/04/04.pdf

Dopis vedení nemocnice...

Situace ve zdravotnictví je dnes už tak závažná, že je na mnoha pracovištích často reálně ohrožená bezpečnost péče. Sestry pracují často v nevyhovujících podmínkách, starají se o více pacientů, než se dá bezpečně a kvalitně zvládnout. Mnoho ředitelů nemocnic a ani vrchních sester to prostě neřeší. Mají rádi svá dobře placená místečka a často je jim jedno, co je se sestrami, které tomu musí čelit. Když se stane průšvih, dají od milé sestřičky ruce pryč. A tak se musíme chránit sami. Ale jak?

Pokud nemáte jiné možnosti a nechce se vám rovnou dávat výpověď, protože svou práci máte rádi, můžete se odhodlat k prvnímu kroku a začít svou situaci řešit například tak, že jako kolektiv napíšete vedení nemocnice dopis, který půjde oficiální cestou přes podatelnu nemocnice a jako takový se musí archivovat. V případě potíží, kdy Vy a nebo někdo z Vašich kolegů bude čelit pochybení, je takový dopis jedním z důkazů, který lze použít ve váš prospěch...

Vážený pane řediteli (vrchní sestro, atp.),

my, níže podepsaní, Vás tímto oficiálně upozorňujeme na skutečnost, že personální situace (pracovní podmínky... atp) na našem oddělení jsou takové, že se v tom případě nedá zajistit bezpeční a kvalitní péče o naše pacienty. (Napište konkrétně... např. jedna sestra na 20 pacientů... atp.). Výrazně se zvyšuje riziko pochybení a nelze již zajistit řádné a bezpečné plnění ordinací a poskytovat pacientům péči, odpovídající závažnosti jejich stavu. Žádáme Vás tímto o zahájení kroků k nápravě tohoto stavu. Tak jako my, zodpovídáme za péči o své pacienty, tak Vy zodpovídáte za personální zajištění a za zajištění takových pracovních podmínek, za kterých je možno takovouto péči poskytovat.

S pozdravem

........ (podpisy všech)

XX oddělení Nemocnice XX

Jde o první oficiální krok a pokud je vedení vaší nemocnice alespoň trochu na svém místě, nastartuje se tím alespoň komunikace, která by mohla vést ke zlepšení. Pokud ne, pak bohužel musí následovat další kroky. Ale o tom až jindy. 

   

Kam směřuje naše zdravotnictví?

Pojďme si nyní v mém malém zamyšlení shrnout to, co se dnes děje v českém  zdravotnictví a kam asi směřujeme. A to vše sesterskýma , tedy mýma očima. Je to článek který asi naštve hodně lidí. Normálně asi nepublikovatelný. Spíš tak přemýšlím nahlas. Víte, to je ale výhoda blogu. Jediná cenzura co mám, je cenzura moje vlastní. A to je fajn.  

Zejména "starší" sestry, tedy ty, které si své odznáčky vysloužily ještě na klasických zdrávkách mi jistě potvrdí, že nám bylo celá léta vtloukáno do hlavy, jak si můžeme pískat, jak super dostupné a moderní je české zdravotnictví. No... tak určitě, pokud se srovnáváme se zdravotnickými systémy v méně rozvinutých a oligarchických zemích. To my umíme, porovnávat se s horšími. Ale pokud bychom se měli srovnávat se zdravotnictvím např. skandinávských zemích, nebo v Nizozemí, Kanadě, USA, Izraele, řady vyspělých arabských zemí, utrpíme šok. Ale pozor, mohl by zde vzniknout omyl, že tady mluvím o vyspělosti medicíny. To tedy nikoliv. Zdravotnictví totiž zdaleka nejsou jen lékaři. Zdravotnictví je systém nejen léčby, ale i péče. A tak se snadno stane, že v zemi, kde máme špičkové lékaře a nemocnice jsou vybaveny hi-tech technologií, lidé umírají v otřesných podmínkách na LDN, mají v nemocnici hlad, nebo se o ně nemá kdo starat, protože nemocnice klidně jedné sestře "hodí na krk" patnáct pacientů. Připomíná vám to něco? Vítejte doma!

Sestry, nebo služky...?

Nechci si tady hrát na nějakého experta v oblasti historie českého ošetřovatelství, ale z toho co vím, vychází naše péče o nemocné spíše z církevní tradice. Péče o nemocné byla u nás, více než záležitostí odbornosti, spíše záležitostí "poslání". Sestry v rámci své práce/poslání byly nejprve podřízeny bohu a později byly vnímány, jako pomocnice lékařů. Sestry žily se svými pacienty a když chtěly volno, musely žádat představeného nemocnice o propustku. Ještě v době, když jsem já studoval čtyřletou zdrávku, byly sestry poprděné, když přišla na vizitu jeho výsost MUDr. Myšlení některých vrchních sester a lékařů je ještě dnes na úrovni první poloviny 20století... To se projevuje názorem některých, že přece není potřeba aby sestry byly nějak zvlášť vzdělané. Ve zdravotnictví se volá po pracovní síle, která bude makat za mrzký peníz a nebude doktorům do ničeho mluvit.

Naproti tomu např. americká tradice ošetřovatelství je jiná. Mladá věda, zvaná Nursing Science, se v USA začala pěstovat na řadě univerzit (za jednu z kolébek je považována např. (University of Pennsylvania School of Nursing). Začaly vznikat (u nás tak oblíbené :D) teorie ošetřovatelsví. Věda o lidských potřebách a jejich uspokojování, to je ošeřovatelství. Bakaláři, Magistři a Doktoři ošetřovatelství zajišťují potřeby nemocných pacienta vyšetřují, hodnotí stav pacienta a lékaře povolávají, když je třeba řešit medicínské záležitosti. Něco takového u nás nemá vůbec tradici. Ano, zkoušelo se i u nás tyto trendy prosadit... Ale stále narážíme na to, že medicínsky, patriarchální systém českého zdravotnictví odolává. A tak, zatím, co o studium medicíny je stále zájem, v oblasti ošetřovatelství je to horší. V myslích společnosti je totiž zakořeněno že být "doktor", znamená mít postavení. Ale být sestra... znamená starat se a sloužit, a to za pár korun.

A tak sestry odcházejí...
...a nové se do škol nehlásí. Nová generace je totiž úplně jiná. A není na tom nic špatného. Ročníky, narozené  po roce 1989, prostě vyrůstaly v úplně jiném světě. Ve světě, kdy se prostě očekává, že za práci dostanu řádně zaplaceno. Do toho se kola české ekonomiky roztočila na plné obrátky a nezaměstnanost začala klesat na historická minima. V momentě, kdy na trhu chybí kvalitní pracovní síla, zaměstnavatelé nabízejí řadu benefitů, kterým prostě klasický špitál nemůže konkurovat. A tak kvalitní lidé odcházejí tam, kde jejich práci ocení. Finančně ocení. To nutně vede k tomu, že je v nemocnicích nedostatek sester, který se projevuje přetížením zbylého personálu a zavíráním částí oddělení. A tak v řadě špitálů jedou interny, chirurgie a řada dalších oddělení na polovinu kapacity.

Celý stav vede k tomu, že se začíná postupně zhoršovat dostupnost zdravotní péče. Nejdříve se totiž zavírají oddělení v menších nemocnicích "na oblastech". Nejsou sestry. To s sebou přináší řadu vedlejších efektů. Ubývá akutních lůžek. Lůžek, na obsazenost kterých je však velký tlak. Nedoléčení lidé se tak musí propouštět domů, a ti starší, co nemohou domů, se v nestabilním stavu překládají např. na LDNky. Ty praskají ve švech. A jak to vypadá ve většině českých LDNek? To víme, že. A asi se to bude ještě zhoršovat. Péče se začíná koncentrovat ve velkých centrech a na specializované výkony se začínají prodlužovat čekací doby.

Dojná kráva...
Vždycky říkám, že na buben tohle zdravotnictví dovedli lékaři... A ti se můžou zvencnout, když to ode mě slyší :-D. Víte, ono to vlastně není nic proti doktorům. Já prostě jen tvrdím, že medicína je úplně jiný obor, než je řízení organizace a lékař by měl léčit a ne ředitelovat nemocnici. Jenže, ve světě lékařů existuje něco jako neformální řád zásluhovosti. Mladí vzhlížejí ke starším a ti se klaní docentům a profesorům. Všichni jsou uznáváni jako elita národa. A oni svým způsobem elitou jsou. Ale to neznamená, že mají kompetence pro řízení a ekonomiku organizace, jako je nemocnice. Mnozí z nich však po tom prahnou. V určité fázi profesionálního života zatouží po jakési formální moci...

Jednou jsem slyšel od jednoho lékaře, že si nedovede představit, že by SESTRA třeba řídila nemocnici. Rozumějte... blbá sestra, že jo?! Ale přitom lékaři jsou ti, kteří si ze svých nemocnic často udělali dojnou krávu. Zakládali dceřiné firmy, vyváděli z nemocnic majetek. Ono být lékař totiž neznamená být svatý. Vždycky si vzpomenu na jednoho, Rath se jmenoval, co mu naaahodou našli v krabici pár miliónů a on nevěděl, kde se tam ty peníze vzaly :-D. A víte, že Bašár al-Asad je původním povoláním oftalmolog... a podívejte se, co udělal se Sýrií... Prostě i lékaři jsou jenom obyčejní lidé a jsou mezi nimi psychopati, jako ve zbylé části populace. A tak u nás vzniklo něco, co bych nazval zdravotnicko-podnikatelskou lobby. A ta naše zdravotnictví hezky dojí a dojí...

Co bude dál?
No, ten matrix bude fungovat až dosáhneme nějakého kritického bodu, podobně jako je ta chvíle těsně před tím, než se zlomí ohýbané pravítko. Budou to zkoušet... Co to vydrží... A že se setrám začnou zvyšovat platy? Komu všemu už pan Babiš slíbil peníze? Není to náhodou hledání podpory ze strachu, že konec v politice by znamenal nástup do basy? Chtěl bych věřit, že to tak není... Ale... Moc mi to nejde.

Ukrajinky, ty se jim tady na to vykašlou. Mohou jít třeba do Německa. Sester, jako odborníků bude ubývat. Na kvalitních školách se budou uzavírat vyšší, Bc. a Mgr. studia. Takové studium je náročné a kdo přeci jen zatouží po titulu, furt tu máme ony školy, co si můžete zaplatit... Ano... Asi se budete muset něco i naučit a napsat nějakou tu esej. Ale plnit desítky hodin praxe po X nemocničních odděleních, to se po vás chtít nebude... A když nebudete úplně blbí, jste Bc. za chvíli ... A propos, kolik vrchních sester má takové vzdělání... že jo :-D Jedině snad o medicínu zájem snad ustávat nebude. I když také bude záležet o jaké půjde obory.

Péče nebude skupinová. Péče bude masová. Nebude bezpečná. A pokud budete chtít kvalitu, budete si muset začít zvykat platit. Začne se rozvíjet soukromý sektor. Zdraví bude komodita jako každá jiná.

Ale třeba taky ne. Třeba se pletu... A to bych byl moc rád...