"Především neublížit", to je jedna z nejdůležitějších zásad naší práce. Ne vždy se však podaří tomuto heslu dostát. Víte, že každý desátý pacient je pobytem v nemocnici poškozen? Každý takovýto incident, nežádoucí událost, je závažnou událostí nejen v životě pacienta (může být i událostí fatální), pro pacientovy blízké, ale i pro všechny, kteří se na péči o pacienta podíleli. Poškození pacienta má velmi negativní důsledky i pro zdravotnické zařízení jako takové. Jak se k takovýmto událostem postavit, jak se z nich poučit? Jednou z metod je tzv. kořenová analýza.
Když se stane průšvih...
Velkou nevýhodou naší práce je, že je toho hodně co se může pokazit. Léčebná a ošetřovatelská péče a je v podstatě velmi komplexní soubor velmi komplikovaných na sebe navazujících činností a procesů, do kterých je zapojeno velké množství lidí a prvků, které s sebou přináší větší či menší úroveň rizikovosti. Řekněme si to otevřeně, v okamžiku, kdy kanylujeme pacientovi žílu a podáváme mu infuzi, dostáváme se do pozice člověka, na kterém záleží, zdali látka, kterou do pacienta pouštíme bude lékem, či jedem.
V celém systému je výrazně rizikovým prvkem samotný pacient. On sám nás může překvapit neočekávaným chováním a fyziologickými/patologickými reakcemi jeho organismu, jako jsou různé neodhalené alergie, projevy nežádoucích účinků na podaný lék atp.
Služby jsou náročné. Práce na odděleních často jede jak na běžícím pásu, nezúčastněnému může hemžení zdravotníků na oddělení občas připadat jako chaos. Co si budeme povídat. Nepracujeme v pro práci ideálních podmínkách. Únava, přesčasové hodiny, nároční pacienti v náročných situacích, chaotická komunikace. A pak stačí málo a průšvih je tady.
Pády, záměny stran, léků, pacientů. Chyby v dokumentaci. Chyby v ředění léčiv, problémy se zdravotnickou technikou, no prostě sami byste mohli jmenovat velké množství dalších průšvihů, které odborně nazýváme "nežádoucí událost". Dochází k nim a docházet k nim, je to prostě fakt. My, jako zdravotníci bychom se k těmto událostem měli umět postavit čelem, vzít si z nich ponaučení a snažit se o to, abychom jim v co největší možné míře byli schopni předcházet. Jednou z metod, která nám může pomoci pochopit podstatu toho, co se stalo a udělat taková opatření, aby se to pokud možno neopakovalo se nazývá "kořenová analýza" (Root Case Analysis) nežádoucí události.
Je třeba jít ke kořenům...
Velká většina průšvihů nevzniká sama od sebe. Většinou jde o několik na sebe navazujících událostí a chyb, které, pokud nejsou včas odhaleny a zastaveny, mohou (ale také nemusí) vést až k poškození pacienta. Dojde-li k tomuto poškození, a nebo k němu nedojte (near miss) a nám se vadný proces podaří odhalit včas, tak by měla následovat tzv. analýza kořenové příčiny.
Je ale omylem myslet si, že jde o nějaké forenzní vyšetřování a rozhodování o vině či nevině. To v případě zvlášť závažných událostí náleží policii a soudům. Na úrovni zdravotnického zařízení by mělo jít spíše o hledání podstaty problému který vedl ke vzniku problému, který právě řešíme. Je nutné tedy říci, že tady nejde o to na někoho ukázat a potrestat ho. Jde o to se poučit pro příště.
Proto je velmi důležitá spolupráce všech členů dotčeného zdravotnického týmu. Takže, zjistí-li se, že se u pacienta vyvinul dekubit, spadl z lůžka, nebo byl zaměněn lék, je potřeba rozjet proces, který má několik po sobě jdoucích kroků. Prvním z nich je definování toho, co se vlastně stalo (např: Pacient během noci opustil lůžko a upadl na toaletě). Následuje sběr dat, tedy kdo je náš pacient, identifikace dalších faktorů které vedly k problému, jako např. byl pacient informován? Byl veden jako rizikový? Jaké bral léky? Byl pod dostatečným dozorem? Jak byl zajištěn? Jak vypadalo jeho prostředí? Za tímto účelem je potřeba promluvit si s jednotlivými členy zdravotnického týmu, je potřeba podívat se do dokumentace.
Na základě sebraných dat následuje další fáze a tou je identifikace faktorů vedoucích k problému. Jednotlivé události se skládají do časové linie. Zkoumána je zejména návaznost jednotlivých kroků. U specifických, např. ošetřovatelských postupů může být vodítkem příslušný ošetřovatelský standard. Srovnáním standardu a skutečného postupu můžeme snadno identifikovat různé odchylky. Příčinu těchto odchylek od standardu je třeba dále prozkoumat. To totiž bývají právě ta místa, u kterých dochází ke vzniku chyb v procesu, které následně vedou ke vzniku nežádoucí události.
Hledáme příčinu, ne viníka...
V rámci kořenové analýzy si je třeba uvědomit jednu věc. Jejím úkolem je nalézt kořenovou příčinu, či faktoru který vedl k mimořádné události. V žádném případě tady nejde o vyšetřování, které má za úkol nalézt a potrestat viníka, jak se to někdy prezentuje a vypadá. Tyto příčiny/faktory mohou být trojího typu. 1) Fyzikální příčiny. Jde například o selhání materiálu, přístroje, nebo zdravotnického prostředku. 2) Selhání lidského činitele. Spolehlivost lidského činitele je jedním ze základních faktorů, který limituje spolehlivost systému jako celku. 3) Organizační příčina. To se děje v případech, je li využívaný proces, nebo systém nesprávný.
Chybami se člověk učí...
Nikdo není neomylný, žádný přístroj není zcela bezporuchový a ani žádný proces naprosto bezpečný. Práce ve zdravotnictví má tu nevýhodu, že tyto chyby mohou být velice draze zaplaceny. Tou cenou může být zdraví a život pacienta, trápení zainteresovaného zdravotníka i šrám na pověsti a často také na rozpočtu nemocnice. Záměna stran, podání špatného léku, selhání přístroje v kritické chvíli, či sebevražda pacienta skokem z nezajištěného okna... Může se to stát komukoliv ze zdravotníků. Bohužel to patří k naší práci. Tím, že sami zkoumáme příčiny těchto událostí, snažíme se jít ke kořenům, můžeme často odhalit chyby v systému a tím zamezit dalšímu opakování těmto událostem. Nikdo a nic není neomylné. I ten nejlepší tesař se může utnout. Našim cílem je postavit se k těmto událostem čelem a pokusit se z nich vyvodit poučení díky kterému bude naše další péče o pacienty bezpečnější.
A co vy? Dostali jste se někdy do situace, kdy jste museli říci... "A sakra, průšvih"...?
Zdroje informací, literatura:
1) POKORNÁ, Andrea, Dana DOLANOVÁ, Veronika ŠTROMBACHOVÁ, Petra BÚŘILOVÁ, Jana KUČEROVÁ a Jan MUŽÍK. Management nežádoucích událostí ve zdravotnictví: metodika prevence, identifikace a analýza. Praha: Grada Publishing, 2019. Sestra (Grada). ISBN isbn978-80-271-0720-9.
2) US Department of Enterprise Services; online: https://des.wa.gov/services/risk-management/about-risk-management/enterprise-risk-management/root-cause-analysis
3) POKORNÁ ANDREA et al. Metodika uplatnění kořenové analýzy; Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; Verze: 1/2019; Online: https://shnu.uzis.cz/res/file/metodicke_dokumenty/Korenova_analyza.pdf
4) SKŘEHOT, Petr; Chyby lidského činitele a identifikace jejich příčin; Časopis výzkumu a aplikací v profesionální bezpečnosti (JOSRA). JOSRA 1 - 2009, roč. 2.; ISSN 1803-3687; online:
https://www.bozpinfo.cz/josra/chyby-lidskeho-cinitele-identifikace-jejich-pricin
https://www.zdravotnickydenik.cz/2019/10/novy-trend-bezpecnosti-pece-misto-pouheho-pocitani-nezadoucich-udalosti-proaktivni-predchazeni-rizikum/
https://shnu.uzis.cz/res/file/metodicke_dokumenty/Korenova_analyza.pdf