Když systém pečuje o druhé, ale ne o své vlastní…

 

Chyby ve zdravotnictví: Příčiny, důsledky, vyšetřování a prevence

Lékařské chyby představují jednu z nejzávažnějších výzev moderního zdravotnictví. Jejich dopad se projevuje nejen na zdraví a životech pacientů, ale i na důvěře veřejnosti ve zdravotnický systém. Tyto chyby jsou častější, než by se mohlo zdát – podle WHO dojde každoročně k milionům pochybení, přičemž mnoho z nich by bylo možné předejít (World Health Organization, 2019). Tento článek si klade za cíl nabídnout komplexní přehled o příčinách, klasifikaci, důsledcích a prevenci lékařských chyb s důrazem na lidský faktor, ale i se zmínkou o technických a systémových vlivech.

Klasifikace a důsledky chyb...

Lékařské chyby lze rozdělit do několika hlavních kategorií: chyby v medikaci, diagnostické chyby, chirurgické chyby a chyby v komunikaci. Chyby v medikaci patří mezi nejčastější. Mohou se vyskytnout při předepisování, přepisování, výdeji, podání i monitorování léčiv. Nejčastějšími chybami v této oblasti jsou nesprávné dávkování (38 %), opomenutí dávky (23 %) a podání nesprávného léku (15 %). V prostředí urgentní péče dosahuje jejich výskyt až 41,9 %.

Diagnostické chyby zahrnují opožděné, chybné nebo opomenuté diagnózy a představují závažné ohrožení bezpečnosti pacientů. Na jejich vzniku se významně podílí komunikační nedostatky mezi zdravotnickými pracovníky. Chirurgické chyby, jako jsou operace na nesprávném místě nebo ponechání nástrojů v těle pacienta, jsou méně časté, ale často s fatálními důsledky. Chyby v komunikaci, které se promítají napříč ostatními kategoriemi, jsou běžné při předávání pacientů nebo při rozhodování v týmu.

Důsledky těchto chyb zahrnují nejen fyzické poškození pacientů, ale i psychickou zátěž pro zdravotníky (tzv. second victim syndrome), ztrátu důvěry pacientů a právní či finanční důsledky pro organizaci.

Příčiny a klasifikace lékařských chyb...

Lékařské chyby jsou výsledkem komplexní interakce individuálních, organizačních a systémových faktorů. Mezi individuální příčiny patří například kognitivní přetížení, únava, stres a nedostatečné odborné vzdělání. Alyami a kol. (2022) zjistili, že lékaři jsou odpovědní za 66 % chyb v medikaci, zatímco sestry za 31 %, což dokládá vysokou míru zátěže obou profesních skupin. Organizační faktory zahrnují především nedostatečné personální obsazení, nadměrné pracovní zatížení a absenci standardizovaných pracovních postupů. Podle Jina a kol. (2023) existuje silná souvislost mezi pracovní zátěží sester a výskytem chyb při podávání léků.

Systémové příčiny chyb jsou spojené se strukturou a fungováním zdravotnické organizace. Patří sem například absence elektronických zdravotnických systémů, nebo jejich nedostatečná integrace do každodenní praxe. Studie Carayona et al. (2021) ukazuje, že samotné zavedení elektronické dokumentace nestačí – rozhodující je způsob jejího využívání v kontextu pracovních procesů a spolupráce mezi profesemi.

Zvláštní pozornost si zaslouží prostředí, která jsou vysoce náchylná ke vzniku pochybení. Patří sem urgentní příjmy, jednotky intenzivní péče a neonatologické oddělení. Rychlá a často stresující rozhodnutí, práce s technicky náročnými přístroji a péče o pacienty ve velmi kritickém stavu vytvářejí podmínky, ve kterých se pravděpodobnost výskytu chyby dramaticky zvyšuje. Pediatričtí pacienti jsou zvláště zranitelní – již malá chyba v dávkování může mít pro ně závažné důsledky.

Vyšetřování chyb a preventivní strategie...

K vyšetřování lékařských chyb se využívá řada metod. Patří mezi ně například analýza kořenových příčin (Root Cause Analysis), sentinelové události nebo morbidity & mortality konference. Tyto nástroje slouží nejen k pochopení příčin konkrétních selhání, ale také k identifikaci systémových slabin (Institute for Healthcare Improvement, 2020).

V oblasti prevence chyb se osvědčují čtyři hlavní přístupy:

1. Standardizace klinických procesů, např. pomocí kontrolních seznamů, které snižují variabilitu postupů a riziko opomenutí.

2. Zlepšování komunikace, a to skrze školení, strukturované přenosy informací (např. SBAR) a rozvoj týmové spolupráce.

3. Technologické nástroje, jako jsou klinické rozhodovací systémy, automatizace výdeje léčiv nebo elektronické záznamy.

4. Organizační kultura, podporující otevřenost, hlášení chyb bez sankcí a učení se z pochybení.

Závěr...

Lékařské chyby zůstávají trvalou hrozbou pro kvalitu a bezpečnost zdravotní péče. Jejich výskyt je důsledkem komplexní souhry lidských, organizačních a technologických faktorů. Klíčem ke zlepšení je nejen hluboké porozumění jejich příčinám a následkům, ale i důsledné zavádění ověřených strategií prevence. Zdravotnické organizace by měly usilovat o vytvoření prostředí, kde je bezpečí pacientů prioritou a kde se z chyb systematicky učí.

Použité zdroje:

Alyami, M., Naser, A., Alswar, H., Alyami, H., Alyami, A., & Sulayyim, H. (2022). Medication errors in Najran, Saudi Arabia: Reporting, responsibility, and characteristics: A cross-sectional study. Saudi Pharmaceutical Journal, 30(4), 329–336. https://doi.org/10.1016/j.jsps.2022.02.005

Amici, L. (2024). Clinical decision support as a prevention tool for medication errors in the operating room: A retrospective cross-sectional study. Anesthesia & Analgesia, 139(4), 832–839. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000007058

Carayon, P., et al. (2021). Medication safety in two intensive care units of a community teaching hospital after electronic health record implementation: Sociotechnical and human factors engineering considerations. Journal of Patient Safety, 17(5), e429–e439. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000358

Dekker, S. (2017). Just culture: Restoring trust and accountability in your organization. CRC Press.

Eslami, K., et al. (2019). Identifying medication errors in neonatal intensive care units: A two-center study. BMC Pediatrics, 19, 48. https://doi.org/10.1186/s12887-019-1748-4

Gilavand, A. (2023). Evaluation of medication errors in nursing during the COVID-19 pandemic and their relationship with shift work at teaching hospitals: A cross-sectional study in Iran. Frontiers in Medicine, 10, 1200686. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1200686

Institute for Healthcare Improvement. (2020). Root Cause Analyses and Actions (RCA2). https://www.ihi.org

Jin, H., et al. (2023). Effects of nursing workload on medication administration errors: A quantitative study. Work, 74(1), 247–254. https://doi.org/10.3233/WOR-211392

Mulac, A., et al. (2020). Severe and fatal medication errors in hospitals: Findings from the Norwegian incident reporting system. European Journal of Hospital Pharmacy, 28(e1), e56–e61. https://doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002298

Panagioti, M., et al. (2019). The impact of patient safety incidents on healthcare professionals: A systematic review. BMJ Open, 9(9), e029953. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029953

Shitu, Z., et al. (2020). Prevalence and characteristics of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Services Research, 20, 396. https://doi.org/10.1186/s12913-020-4921-4

Tabatabaee, S., et al. (2022). Occurrence and types of medication error and its associated factors in a reference teaching hospital in northeastern Iran: A retrospective study of medical records. BMC Health Services Research, 22, 8864. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08864-9

World Health Organization. (2019). Patient safety fact file. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

Wu, A. W. (2000). Medical error: The second victim. BMJ, 320(7237), 726–727. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.726

Ticho na oddělení: proč vrchní a staniční sestry potřebují slyšet, že to funguje

 

Nemocnice ve východní Evropě se připravují na válku

Rusko‑ukrajinský konflikt ukázal, že moderní války nešetří ani civilní zdravotnická zařízení. Země na východním křídle NATO – zejména pobaltské státy a Polsko – postupně přestavují své systémy krizové reakce ve zdravotnictví a připravují se na možnost konfliktu na svém území.

Cvičení a výcvik...

V Litvě byly provedeny simulace hromadných neštěstí, jako cvičení „Železný vlk“, které partnerské složky – armáda, policie, hasiči a záchranáři – připravily na situace s masivním počtem zraněných . Cílem je posílit schopnost rozhodování a zvládání chaosu při skutečných incidentů – jako výbuchy nebo nájezdy.

Infrastruktura a ochrana nemocnic...

• Podzemní kapacity – Nemocnice, jako Santaros v litevském Vilniusu, budují podzemní prostory, úkryty, heliporty a nezávislé systémy na provoz bez vody a elektřiny.

• Záložní zdroje – Jsou instalovány generátory, aby fungovaly i při výpadku napájení způsobeném cílenými útoky na energetickou infrastrukturu .

Ochrana personálu...

Záchranářské týmy a personál dostávají balistické helmy a vesty. Estonsko navíc zajišťuje satelitní telefony pro případ selhání běžných komunikačních sítí – dokonce uvažuje o vlastním internetovém systému .

Materiál a zásoby...

• Estonsko investovalo 25 mil. € do traumatických zásob – ortopedické pomůcky, turnikety, trauma‑kity. To je jediná větší investice ve zdravotnictví této země směřující přímo na vojenskou/uplatnění v krizích.

• Lotyšsko již od COVID‑19 uchovává zásoby léků minimálně na tři měsíce .

• Menší státy spoléhají na koordinaci zásob skrze EU, Červený kříž a rescEU — aby i frontové regiony měly přístup k potřebným prostředkům .

Kapacity a tlak na personál...

• Průměrně má Evropa přibližně 11,5 intenzivních lůžek na 100 000 obyvatel, ovšem ve válce může být třeba až 3–5krát více.

• Následné tlaky znamenají, že i nejlepší nemocnice zvládnou jen 120–150 % aktuální kapacity po dobu 24–48 hodin.

• Pracovníci jsou již nyní vytíženi – přetížení by mohlo vést k dramatickému vyčerpání personálu.

Personální stabilita...

Nedostatek zdravotníků je základním problémem: Estonsko má na obyvatele téměř polovinu počtu zdravotníků než Německo. Litva navíc zjistila, že v případě konfliktu by se více než čtvrtina pracovníků poohlédla po odchodu . Odhady v Estonsku naznačují, že 50–60 % zaměstnanců by zřejmě nevědělo, jak v krizové situaci zareagovat .

Poučení z Ukrajiny...

Zdravotníci z Pobaltí a Polska navštěvují ukrajinské nemocnice, aby na vlastní oči viděli, jak se tam zvládají následky raketových útoků, masivní poranění a výpadky energií. Šokující zkušenosti, jako například četné amputace a komplexní vícečetná zranění, slouží jako cenná lekce pro jejich vlastní výcvik .

Shrnutí...

Pobaltské státy, Polsko i další země NATO na východní hranici se systematicky připravují na možnost ozbrojeného konfliktu. Vysoce intenzivní cvičení, technické zásahy do infrastruktury nemocnic, ochranné vybavení, zásobování materiály i vyšší nasazení personálu – to vše směřuje k tomu, aby zdravotnický systém byl schopen fungovat i za války. Učení se z Ukrajiny je pro ně klíčové, ale hlavní výzvou zůstává zajištění dostatečné kapacity a stability personálu v extrémních krizových podmínkách.

Zdroj:

Heikkilä, M. (2024, June 17). ‘The hospital is the target’: Eastern Europe preps medics for war. Politico Europe. https://www.politico.eu/article/eastern-europe-baltics-hospitals-wartime-preparation-health-care-russia-ukraine/

Vlny veder a jejich dopad na zdravotnictví: rostoucí zátěž pro ošetřovatelské profese

Extrémní teploty představují stále závažnější výzvu pro evropské zdravotnické systémy. Vlny veder přinášejí nejen nárůst morbidity a mortality v populaci, ale také zásadní zvýšení zátěže pro zdravotnický personál – zejména pro všeobecné sestry, které se ocitají v první linii péče o ohrožené skupiny. Tento článek shrnuje aktuální poznatky z výzkumu a naznačuje směřování adaptačních strategií pro poskytovatele zdravotní péče.

Epidemiologická data: úmrtnost spojená s vlnami veder...

V Evropě jsou vlny veder z klimatologického i zdravotnického hlediska opakovaným fenoménem s doloženým dopadem na veřejné zdraví. Například vlna veder v roce 2003 si podle odhadů vyžádala 25 000 až 70 000 nadúmrtí. Letní vlna horka v roce 2022 pak vedla podle odhadů k přibližně 62 000 úmrtím. Nejohroženějšími skupinami jsou senioři, osoby s chronickými onemocněními a sociálně izolovaní jedinci.

Z hlediska akutní zdravotní péče dochází během extrémních teplot k výraznému nárůstu výskytu dehydratace, tepelných onemocnění, exacerbací kardiovaskulárních a respiračních onemocnění a kolapsových stavů. Tyto stavy generují zvýšenou potřebu ošetřovatelské péče, která musí reagovat rychle, koordinovaně a s důrazem na prevenci sekundárních komplikací.

Zátěž na ošetřovatelské profese: rozsah, rizika a důsledky...

Vysoké teploty mají přímý vliv i na zdravotnický personál. V prostředí s nedostatečnou klimatizací či vysokou pracovní intenzitou dochází k významnému fyziologickému zatížení. Sestry, které pracují v přímé péči, čelí nejen vyššímu počtu pacientů, ale i zhoršeným podmínkám výkonu práce.

Studie ukazují, že během veder stoupá riziko syndromu vyhoření, psychického stresu a somatických potíží zdravotníků. Vyšší poměr pacientů na jednu sestru zvyšuje riziko chyb v péči a vede ke zhoršení kvality monitorování pacientů. První vlna veder v sezóně je navíc spojována s až pětinásobným nárůstem hospitalizací způsobených horkem.

Organizační a systémová perspektiva: nedostatky a adaptační potřeby...

Z klimatické perspektivy lze vlny veder chápat jako zátěžovou zkoušku odolnosti zdravotnických systémů. Nedostatečné personální zajištění, neexistence specifických krizových protokolů a chybějící systémy včasného varování přispívají k selhávání péče v kritických obdobích. Sesterská péče přitom hraje klíčovou roli nejen v klinickém zvládání komplikací, ale i v edukaci pacientů a preventivní podpoře.

Podle studií jsou jako účinná adaptační opatření doporučována:

• flexibilní personální plánování s možností navyšování směn během extrémního počasí,

• zavedení heat-health warning systémů,

• systematické školení personálu v oblasti zvládání klimatických extrémů,

• investice do infrastruktury zajišťující tepelný komfort na pracovištích,

• a cílené intervence pro rizikové skupiny pacientů.

Závěr: výzva pro management i klinickou praxi...

Vlny veder nelze vnímat pouze jako environmentální jev, ale jako závažnou systémovou hrozbu pro udržitelnost kvalitní zdravotní péče. Ošetřovatelské profese se během klimatických extrémů stávají klíčovým článkem systému – a jejich ochrana, podpora a strategické posílení musí být součástí každé moderní koncepce zdravotní bezpečnosti.

Bez adaptace ošetřovatelské praxe na měnící se klimatické podmínky nebude možné zajistit bezpečnou, dostupnou a kontinuální péči pro nejohroženější skupiny obyvatelstva.

• Aarstad, H. (2024). Heat-related mortality in Europe: A public health emergency. European Journal of Environmental Health, 31(1), 12–25.

• Abdi, S., Ranjbar, H., & Delkhosh, M. (2020). Vulnerability to heatwaves in older adults: A systematic review. Journal of Geriatric Medicine, 7(3), 113–122.

• Anderson, B. G., & Bell, M. L. (2011). Heat waves in the United States: Mortality risk during heat waves and effect modification by heat wave characteristics in 43 U.S. communities. Environmental Health Perspectives, 119(2), 210–218. https://doi.org/10.1289/ehp.1002313

• Chen, Y., Li, J., & Zhou, H. (2024). Strengthening hospital preparedness for extreme heat events: Lessons from recent health emergencies. International Journal of Environmental Research and Public Health, 21(4), 450–467.

• Cusack, L., de Crespigny, C., & Athanasos, P. (2011). Heatwaves and their impact on people with alcohol, drug and mental health conditions: A discussion paper on clinical practice considerations. Journal of Advanced Nursing, 67(4), 915–922. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05551.x

• D’Ippoliti, D., Michelozzi, P., Marino, C., de’ Donato, F., Menne, B., Katsouyanni, K., & Perucci, C. A. (2010). The impact of heat waves on mortality in 9 European cities: Results from the EuroHEAT project. Environmental Health, 9(1), 37. https://doi.org/10.1186/1476-069X-9-37

• Guo, Y., Gasparrini, A., Armstrong, B. G., Li, S., Tawatsupa, B., Tobias, A., ... & Tong, S. (2018). Temperature variability and mortality: A multi-country study. Environmental Health Perspectives, 126(10), 107002. https://doi.org/10.1289/EHP2614

• Li, M., Gu, S., Bi, P., Yang, J., & Liu, Q. (2015). Heat waves and morbidity: Current knowledge and further direction – a comprehensive literature review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 12(5), 5256–5283. https://doi.org/10.3390/ijerph120505256

• Li, Y., Xu, X., & Wang, F. (2021). Occupational stress and mental health among nurses during extreme weather events. Journal of Nursing Management, 29(5), 1012–1020.

• Liss, A., Wu, R., Chui, K. K., Naumova, E. N. (2017). Heat-related hospitalizations in older adults: An amplified effect of the first seasonal heatwave. Scientific Reports, 7(1), 39581. https://doi.org/10.1038/srep39581

• LNU, M., & Kumar, S. (2021). Nurse-to-patient ratio and job burnout: Evidence from public hospitals. Healthcare Management Review, 46(3), 189–198.

• Mason, M., Burke, D., & Zhang, T. (2023). Ambulance call-outs during extreme heat: A retrospective analysis in Queensland. Australasian Emergency Care, 26(2), 105–112.

• Mitchell, D., Heaviside, C., Vardoulakis, S., Huntingford, C., Masato, G., P Guillod, B., ... & Allen, M. (2016). Attributing human mortality during extreme heat waves to anthropogenic climate change. Environmental Research Letters, 11(7), 074006. https://doi.org/10.1088/1748-9326/11/7/074006

• Nitschke, M., Hansen, A. L., Bi, P., Pisaniello, D., Newbury, J., & Kitson, A. (2016). Risk factors, health impacts and behaviour in older people during extreme heat: A survey in South Australia. International Journal of Environmental Research and Public Health, 13(9), 872. https://doi.org/10.3390/ijerph13090872

• Nunes, A. (2024). Nurse staffing during extreme climate events: Impact on patient outcomes and care quality. Journal of Nursing Research and Practice, 18(1), 31–42.

• Zhao, Q., Guo, Y., Ye, T., Gasparrini, A., Tong, S., Overcenco, A., ... & Liu, T. (2024). Global, regional, and national burden of mortality associated with non-optimal temperature from 1990 to 2019: A three-decade analysis. The Lancet Planetary Health, 8(1), e20–e30.

NURSING LIFESTYLE: Kdy má sestra čas na zotavení?

 

Digitální instinkt: Jak může systém včasného varování zachraňovat pacienty i sestrám ulehčit práci

Představte si, že by existoval „šestý smysl“, který by vám včas řekl, že se s pacientem něco děje, ještě dřív než to zachytí přístroje nebo laboratorní výsledky. Něco jako digitální instinkt. Právě to se snaží naplnit systém CONCERN – inovativní nástroj vyvinutý ve spolupráci s ošetřovatelskými týmy a výzkumníky, který nedávno prošel rozsáhlým testováním v reálné nemocniční praxi.

Co je CONCERN?

CONCERN (z anglického Communicating Narrative Concerns) je systém využívající umělou inteligenci, která sleduje záznamy ošetřovatelské péče – například frekvenci kontrol pacienta, poznámky o pozorovaných změnách nebo zaznamenané obavy sester. Na základě těchto dat dokáže upozornit na riziko zhoršení zdravotního stavu ještě dříve, než je to patrné z vitálních funkcí.

Co ukázala studie?

Během studie, které se zúčastnilo přes 60 tisíc hospitalizovaných pacientů, se ukázalo, že zavedení systému CONCERN:

• snížilo riziko úmrtí o 35,6 %,
• zkrátilo délku hospitalizace o 11,2 %,
• a také snížilo výskyt sepse o 7,5 %.

To znamená, že systém pomáhá lépe a rychleji rozpoznat pacienty, kteří potřebují zásah – často ještě dřív, než to stihne lidské oko nebo běžná diagnostika.

Co to znamená pro sestry?

Zdravotní sestry často vnímají, že je s pacientem něco „jinak“, i když zatím nejsou k dispozici přesné důkazy. CONCERN - tento instinkt respektuje a přetváří ho na důvěryhodný signál pro celý zdravotnický tým. Díky tomu sestry nejsou přehlíženy, ale naopak – jejich citlivost a zkušenosti se stávají klíčovou součástí rozhodování.

Shrnutí...

CONCERN není náhradou za klinické myšlení, ale jeho rozšířením. Pomáhá sestrám a lékařům být o krok napřed a včas reagovat. A hlavně – ukazuje, že ošetřovatelská dokumentace není jen formalita, ale cenný nástroj v boji za životy pacientů. 

Reference:

Rossetti, S.C. et al. Real-time surveillance system for patient deterioration: a pragmatic cluster-randomized 2 controlled trial of the CONCERN Early Warning System, Nature Medicine (2025). https://www.nature.com/articles/s41591-025-03609-7

NURSING LIFESTYLE: Když sestra ztratí směr: Morální únava a cynismus v práci sestry