ECMO VE STANICI METRA

foto:jems

V němém úžasu jsem zůstal při čtení článku, publikovaném na Journal of Emergency Services, který popisuje aplikaci metody ECMO, neboli Extrakorporální Membránové Oxygenace, jako součásti tzv. ECPR (Extrakorporální Kardiopulmonální Resuscitace), v prostředí mimo nemocnici a to týmem francouzské záchranné služby Service d'Aide Medical d'Urgence (SAMU) de Paris. 

 

ECPR umožňuje respirační a cirkulační podporu a zajišťuje dostatečnou dodávku krve a kyslíku do celého těla a zvláště do mozku. Hybridní implementace této technologie francouzskými záchranáři , byla realizována pomocí chirurgického zavedení kanyly do femorální arterie, což bylo rychlé, relativně bezpečné a dostupné řešení.

 

Cílem ECPR je dosažení kvalitní perfuze mozku, zatímco samotná příčina srdečního selhání bude následně řešena v nemocnici pomocí koronární angiografie. Primárním cílem je obnovit spontánní cirkulaci, ale dlouhodobé přežití pacienta je závislé na neurologické prognóze pacienta. Takže - jakmile je zahájena ECPR, dojde k obnovení  dostatečné cirkulace v celém těle, a to hlavně v mozku i ve zbylých koronárních arteriích, což výrazně omezuje ischemické následky selhání oběhu.

 

Mnoho klinických i experimentálních studií ukazuje, že krevní oběh udržovaný metodou ECPR, je mnohem efektivnější, než oběh, udržovaný mechanickými kompresemi, tedy srdeční masáží. ECPR tak představuje jakýsi "most", který pacientovi získá čas pro řešení primární příčiny - tedy např. srdeční zástavy.

 

Výsledky mezinárodních studií zatím vypadají velmi povzbudivě! Celý článek si můžete přečíst na Journal of Emergency Services.

Ekonomika poslání, aneb proč je (a nebo není) špatně placená sestra dobrá sestra...

Foto: Carinna Linn/Instagram

Ve článku  "The Economics of Vocation or 'Why Is a Badly Paid Nurse a Good Nurse?'" (Ekonomika poslání, aneb, proč je špatně placená sestra dobrou sestrou?), ekonom Anthony Heyes, rozvíjí teorii, podle které, pokud je sestra ochotna přijmout za svou práci nižší mzdu, pak asi bude lepší sestrou než ta, která takovou ochotu neprojevuje. Heyes ve své práci tvrdí, že zvyšování příjmů zdravotních sester současně snižuje podíl sester, které mají své povolání rády a to nutně vede ke snižování kvality péče. Celá tato teorie (kterou vyvrací celá řada jiných pací) v podstatě ekonomicky zdůvodňuje uvažování, nebo spíše bych to nazval stereotypem, který obor ošetřovatelství provází od dob dávno minulých, kdy více než o povolání, šlo o poslání, tedy práci, kterou poskytovali spíše laici bez zdravotnického vzdělání, či řádové sestry (bratři), pohnutky kterých byly spíše náboženské, vlastenecké atp. Dnes je však situace úplně jiná...  

Sestra - odborník vedle lékaře...

Zatím co lékař vždy platil za elitu společnosti, tedy vzdělaného odborníka, kterému řádně zaplatit za jeho služby nebylo ničím zvláštním, málo kvalifikovaný personál, vykonával pod dohledem lékaře, sice těžkou, ale neodbornou práci, která spočívala v hygieně pacientů, podávání jídla, vynášení exkrementů atp. Ano, práce to jsou důležité, ale protože nebyly odborné a vykonával je dostatek lidí, kterých pohnutky byly jiné, než finanční, nebylo prostě třeba tyto lidi lépe platit. 

Pokrok v medicíně však probíhá závratnou rychlostí a v závislosti na něm se mění i ošetřovatelství. To se stává ve smyslu "evidence based practice" vysoce propracovanou vědní disciplínou, pro jejíž zvládnutí už prostě nestačí zápal či pocit poslání, jak k tomu bylo dříve. Je potřeba neustálé zvyšování kvalifikace. 

To ale znamená že abyste se stali sestrou, musíte se poměrně dlouho pregraduálně vzdělávat a posléze se musíte vzdělávat v podstatě po celý svůj profesionální život. Ošetřovatelství dnes můžete, podobně jako medicínu, studovat na těch nejlepších světových univerzitách a to ve špičkových vzdělávacích programech. Jenže získání technických dovedností a také kvalitního zdravotnického vzdělání je vysoce finančně a časově nákladnou záležitostí. Nízké mzdy pak tento fakt nereflektují a není zde návratnost vložených investic.

Muž živitelem rodiny...

Zdravotnictví bylo docela dlouho "udržované" ženami - sestrami, které byly sice vzdělané, ale současně také špatně placené a nijak extra se to neřešilo, protože podle stereotypu rodiny to byl hlavně muž, kdo má v rodině vyšší příjem a byl tedy živitelem rodiny. Jenže se mění i struktura rodiny. Dnes už to nemusí být zdaleka jen muž, kdo má v rodině vyšší příjem. Muži pak do oboru prostě nepřicházeli, nikoli proto, že ošetřovatelství je pro ně málo atraktivní, ale proto, že je špatně placené. 

V USA je např. u anesteziologických sester poměr mezi muži a ženami 50/50... A proč? No... anesteziologická sestra, je v USA na třetím místě, co se týče výše ročního příjmu. Jde totiž o vysoce zodpovědnou práci a nemocnice vědí, že jakákoliv chyba takové sestry může mít fatální důsledky, které by, kromě jiného, pro tyto nemocnice znamenaly obrovské finanční ztráty, související např. s odškodněním poškozených pacientů. Potřebují tedy kvalitní profesionály, které ale musí kvalitně zaplatit.

Ekonomika poslání...

Jenže ošetřovatelství stále trpí řadou dalších stereotypů. Jedním z nich je, že dobrá sestra je ke své práci motivována zejména pocitem vyššího poslání, altruismem, láskou k lidem.  Že výplata není tím důvodem, pro který sestra svou práci. To je často také pravda. Důkazem je to, že pro často vysoce kvalifikované a zároveň těžce podhodnocené sestry, je ve většině obtížně akceptovatelná myšlenka na razantní řešení své situace v podobě stávky, protože sestry odmítají jakkoliv opustit či ohrozit - oddálit péči o své pacienty. To je také velká slabina ošetřovatelství. Protože nemáte účinné prostředky, jak si splnění svých finančních požadavků vynutit.  

Ale co se stane, když sestrám nezaplatíte? No tak za prvé, nikdo nový a kvalitní do oboru nepřijde a stávající personál si začne hledat jinou práci. Odejdou nikoli proto, že by byli chamtiví. Odejdou proto, že prostě v dnešní ekonomice je zapotřebí příjmu pro zaplacení nájmu, potravin atd. Protože lidé, kteří mají skutečnou finanční zodpovědnost za sebe a své rodiny, si asi těžko vyberou špatně placenou ošetřovatelskou práci. A tak odcházejí jinam. Ono totiž pečující, inteligentní, vzdělané a čestné lidi, s organizačními schopnostmi, nepoptávají zdaleka jen ošetřovatelské obory.

A když se nad tím zamyslíte, tak vám také dojde, že samo o sobě je amorální to, že po někom chcete, aby vám někdo poskytl něco vysoce kvalitního a důležitého a vy už mu to apriori nechcete kompenzovat. Takže zodpovědní lidé dnes nejdou do oboru z obav o svou finanční budoucnost.

A jak to dopadne?

Inu, nakonec ve zdravotnictví zůstanou lidé (kromě těch, kdo jsou zajištěni jinak - živí je např. manžel, viz výše), kteří by sice chtěli být na tom lépe finančně, ale z různých důvodů nemají jinou alternativu. Půjde o lidi, kteří se nikde jinde neuchytí, protože nemají schopnost udržet si práci, budou mít omezené organizační schopnosti, nebo cesta, jak se stát sestrou, bude prostě jednodušší. Přístup ke kvalifikaci, prostřednictvím různých dotovaných vzdělávací programů, zkracováním a zjednodušováním studia, najímání cizinců ze zemí s méně rozvinutým zdravotnictvím a zdravotnickým vzděláváním atd... 

Stále častěji vidíme, že nemocnice, domovy důchodců, nebo agentury domácí péče, jsou často nuceny vyjít s malým množstvím zaměstnanců kteří pracují za minimální mzdy. Společným jmenovatelem je nízká úroveň vzdělání a často také práce přistěhovalců se špatným jazykovým vybavením. 

Naopak, příslib vyšších mezd by do vzdělávání přitahoval velké množství lidí.  Z těch by pak bylo možné vybírat ty nejkvalitnější. Je jasné, že vysoké mzdy přitahují i lidi, kterým jde jen o peníze... Jistě, vysoká mzda může přilákat oportunisty do jakékoliv práce, s nepříznivými důsledky pro kvalitu. Proč by ale měly být nepříznivé efekty vysoké míry mezd považovány za zvrácenější v ošetřovatelství - kde jsou platové úrovně obecně nízké - než u manažerských míst nejvyšší úrovně, kde platy často výrazně převyšují průměrnou míru návratnosti či přínos konkrétního jednotlivce?

Pokud bude vzdělávání a následně odměňování strukturováno tak, že bude chápáno jako uznání ocenění vnitřních motivací a odborných kvalit, můžou peníze tuto motivaci posilovat.

Sestry svým zaměstnavatelům - a hlavně pacientům, poskytují služby, které jsou podepřeny neustálým zdokonalováním prostřednictvím sebevzdělávání. Pokud tato snaha nebude patřičně oceňována... Sestry na snahu zlepšovat se rezignují. To ostatně vidíme již dnes. Současný stav vede k masivnímu odchodu sester a nezájmu o toto povolání, protože povolání zdravotní sestry, se ve společnosti stává synonymem nedoceněného altruismu.

Inspirováno - volně podle:
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.507.9732&rep=rep1&type=pdf

HAAMS - Kanárci, kteří bdí nad životy výsadkářů

Ve výšce šesti kilometrů nad cílovou zónou, se právě chystá skupina speciálních sil k taktickému výsadku za nepřátelské linie. Rampa letadla C-130 Hercules se otevírá a vedoucí seskoku (jumpmaster) vizuálně kontroluje vzdušný prostor pod letícím letadlem. Otáčí se směrem ke skupině výsadkářů, aby vydal povel k seskoku, když v tom se mu začne motat hlava, podlomí se mu koleno a skutečně má co dělat, aby nevypadl z letadla. 

Celou událost sleduje muž, který má na kombinéze otnačení "PT", neboli "Physiology Technician", který, spolu s dalším výsadkářem, duchapřítomně jumpmastera popadne a vtáhne do bezpečí útrob letadla. PT okamžitě ví, co se stalo. Jde o hypoxii. Rychle na obličej jumpmastera přiložil kyslíkovou masku. Ten se po pár nadeších čistého kyslíku rychle zotavil a skupina výsadkářů  moha zahájit svůj seskok.

To byla jedna z běžných událostí, kterou řeší Physiology Technician, neboli specialista High Altitude Airdrop Mission Support (HAAMS). Muž, který bdí nad životy výsadkářů ve velkých výškách a kterému se říká "kanárek".

Kanárci a HALO-HAHO mise...

Ono označení "kanárek", které se pro označování těchto specialistů ujalo, pochází z hornictví. Práce horníků je velice nebezpečná. Jedním z těchto nebezpečí je také možný výskyt jedovatých důlních plynů. Pro jejich detekci s sebou horníci nosili do podzemí klícku s kanárkem. V nebezpečí bylo možno vysledovat změny ptačího chování a v krajním případě pták v klícce uhynul. To byl jasný důvod pro to, aby horníci nebezpečnou štolu rychle opustili. Tím kanárci zachránili mnoho lidských životů.

Lidští kanárci mají podobný úkol a sice chránit zdraví a životy výsadkářů v průběhu tzv HALO-HAHO výsadkových operací. Jde o typ seskoků, při kterých výsatkáři vyskakují z letadla ve výčce kolem deseti kilometrů a na místo operace se pak dostávají v hlubokém utajení například pěším přesunem, nebo tam doplavou.

HALO (High-Altitude Low Opening) je typ seskoku, při kterém parašutista opustí letadlo ve velké výšce (kolem 10km) a posléze klesá volným pádem až do výšky 1km, kde otevře padák. Tuto techniku výsadku používají zejména příslušníci speciálních sil a to při operacích, při kterých je nutno v maximální míře utajit svou přítomnost před nepřítelem.
HAHO (High-Altitude High Opening) je metoda seskoku, při které parašutista otevře svůj padák ve velké výšce a na místo určení postupným sestupem doplachtí. Akční radius se při takovémto typu sestupu pohybuje kolem 50 km. Tento typ výsadku se volí tehdy, existuje li velké riziko např detekce a sestřelu letadla nepřátelskými silami.
Zdroj: Armádní Noviny

Zdravotní rizika HALO-HAHO seskoků...

Příslušníci speciálních sil jsou jistě na nebezpečí, která na ně číhají při jejich riskantních akcích , zvyklí. Nicméně, rizika, spojená s výškovými seskoky jsou dosti specifická a můžou každou tajnou misi ukončit hned na jejím začátku. Se stoupající výškou klesá parciální tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu. To může u člověka vést k rozvoji hypoxie. To samozřejmě výsadkáři dobře vědí a jsou proto vybaveni dýchacími přístroji. A právě proto, aby na správnou funkci dýchacích přístrojů dohlédl, je na palubě letadla "kanárek", neboli Physiolohy Technician. Jeho úkolem je včas odhalit případné problémy. Kontroluje nejen techniku, ale také zdravotní stav výsadkářů. Jeho práce na palubě se před každým seskokem, řídí přísným protokolem.

Jedním z rizik, kterým jsou výsadkáři ve velkých výškách ohroženi je tzv. kesonová (dekompresní) nemoc. Pravda, tento stav známe spíše z potápění, ale i v letectví se s ním můžeme setkat, a to zejména při rychlém výstupu do velkých výšek. Pokles atmosférického tlaku způsobí uvolňování bublin dusíku (plynová emólie), který může na různých místech v těle způsobit potíže od těch méně závažných, jako jsou různé parestézie, až po těžkou embolizaci některého z orgánů. To je také důvod, proč je součástí přípravy na seskok také speciální protokol, na který "kanárci" na palubě dohlíží. V rámci této přípravy výsadkáři 30-45 minut před opuštěním letadla inhalují 100% kyslík. Tím se zvyšuje jeho parciální tlak v krvi a při tom dochází k uvolňování přebytečného dusíku. Má to však své ale. Tím "ale" myslím kyslíkovou toxicitu. Odhalení jejích projevů a okamžité provedení protiopatření patří také mezi základní pracovní povinnosti HAAMS Physiology Techniciana. 

Vyčerpání, projevy mrazu, úzkostné stavy, účinky sedativ a takto bychom mohli pokračovat dál a dál. Snad je z předchozího článku jasné, že zdravotnický specialista, který nese označení HAAMS Physiology Technician, je důležitou součástí a přispívá velkou měrou k úspěchu speciálních operací.

zdroje:

http://www.af.mil/News/Article-Display/Article/1049415/the-aircraft-canaries-haams-technicians-breathe-life-into-missions/
https://www.dvidshub.net/news/220089/aircraft-canaries-haams-technicians-breathe-life-into-mission
https://en.wikipedia.org/wiki/High-altitude_military_parachuting
http://www.armadninoviny.cz/smrtici-vyska-aneb-kdyz-se-zacne-varit-krev.html

FORENZNÍ SESTRA - Kdo to je a co dělá?

Foto: Nursing Explorer

V oblasti ošetřovatelství existuje celá řada oborů, které u nás, v České republice, vůbec nejsou známé. Na mém blogu se postupně s některými těmito obory seznámíme. Jedním z  nich je v USA pracující tzv. forenzní sestra.

 

Forenzní sestra, je specialista v oblasti ošetřovatelství, který se zabývá zejména problematikou péče o oběti násilí, je volána k péči k lidem, kteří byli zneužívaní, stará se o ženy, které se staly obětí sexuálního napadení, či znásilnění, staré týrané lidi, či dětské oběti. Forenzní sestry jsou v USA dále školeny a pracují s oběťmi domácího násilí. Nejen, že pomáhají obětem, ale také umí dokumentovat a sbírat důkazy, které jsou posléze použitelné u soudu. Taková sestřička je vyškolena k tomu, aby například dokázala, podobně jako soudní lékař, poznat mechanismus poranění, se kterým žena přišla do nemocnice, tvrdíc, že je to po pádu ze schodů a přitom je zde podezření, že tomu tak není. Musí mít vzdělání v oblasti trestního práva a v sociální problematice. Forenzní sestry také pracují v úřadu koronera a podílejí se na vyšetřování různých úmrtí, jsou volány k hromadným neštěstím, ale také pracují ve věznicích a v psychiatrických léčebnách.

Více o Forensics Nursing si přečtěte třeba zde.

Jaký je ideální počet pacientů na sestru?

Foto/zdroj: Wikipedia

Na svém blogu, se vzhledem ke špatné personální situaci ve zdravotnictví, poměrně intenzivně věnuji problematice objasňování vlivu tohoto stavu na kvalitu péče o nemocné. Chci tím na příkladech z praxe ukázat, že odchod zdravotních sester, má přímé dopady na efektivitu a bezpečnost péče. Píšu to hlavně proto, abych ukázal, že nářky zdravotních sester nejsou bezdůvodné a aby si zejména pacienti uvědomili, že to má dopady zejména na péči o ně. 

Časopis Journal of Nursing Care Quality publikoval zajímavou studii “Nurse Staffing Levels and Patient - Reported Missed Nursing Care”, ve které se celkem 729 pacientů a jejich rodinných příslušníků dotazovali, jak vnímají včasnost a kvalitu  provedení některých vybraných úkonů sester.
 

Z těchto více, než sedmi stovek vyplněných dotazníků vyplývá, že si pacienti a jejich rodiny nejčastěji stěžovali na zejména na nedostatky v oblasti péče o dutinu ústní, ale také na úroveň základní hygienické péče obecně. Pacienti a příbuzní si dále stěžovali na nedostatky v průběžné informovanosti, a také na nedostatečnou edukaci a nebo v přehodnocování bolesti. Problém však nespočíval v tom, že by tyto úkony byly provádědy nedbale. Problém byl v tom, že nebyly provedeny vůbec.

Zmeškaná ošetřovatelská péče...

Bylo by jednoduché obořit se na sestry, stím, že si neplní své povinnosti (jak to ostatně mnoho zaměstnavatelů dělá). Beatrice Kalisch, RN, Ph.D., profesorka ošetřovatelství na Michigen University School of Nursung, si však všimla, že na akutních odděleních, se procento neodvedené práce, začne skokově zvedat v okamžiku, kdy poměr počtu pacientů na jednu sestru přesáhne hodnotu 6:1. Jak poměr stoupá, pacienti jednak déle čekají na příklad na to, než je někdo příjde doprovodit na WC, na to, jestli dostanou nějakou edukaci např. o používání antitrombotických punčoch, a nebo na pomoc s čištěním zubů. Jak počet pacientů stoupá, edukace se zktátí a hygiena dutiny ústní třeba úplně vypadne z pořadu dne. Pro tento (pro mnohé logický) jev se ustálil název Missed Nuring Care - chybějící, postrádaná, a nebo zmeškanáná ošetřovatelská péče. Obecně řečeno lze říci, že zmeškanou, či opožděnou péčí, se rozumí péče, která nebyla poskytnuta z důvodu nedostatku zaměstnanců a vzrůstajícího počtu pacientů na jednu sestru. Je jasné, že onen uvedený poměr 6:1 neplatí vždy a za všech podmínek. Velmi záleží na typu oddělení a časové a personální náročnosti provádění jednotlivých výkonů a stavu pacientů na oddělení. Obecně řečeno však lze říci, že nejdřív začnou být nedostatky v drobnostech, a postupem času se špatná personální situace na oddělení začne promítat i v důležitých věcech.

Zmeškaná péče jako důvod snižování efektivity léčby...

Představte si situaci, že na 9:00 jsou u pěti z patnácti až dvaceti pacientů, které má na starosti jedna sestra, jsou ordinována antibiotika i.v. Když si uvědomíte, že sestra má i jiné ordinace, nemůžete počítat s tím, že pacienti svoje ATB dostanou opravdu v 9:00. Další z pacientů mohou mít rozepsaný např. také fraxiparin 9:00-21:00. Je samozřejmě nesmysl myslet si, že všichni pacienti dostanou svůj lék v ordinovaný čas. Ano, v nemocnicích bývá pravidlem, že ordinace na určitou hodinu, platí interval ± třicet minut. Nezřítka však dochází k tomu,  že některá medikace, nebo vyšetření se opozdí až o hodinu. Studie přitom ukazují, že v některých případech, může 30ti - 60ti minutové spoždění podávání antibiotik, mít negativní dopad na efektivitu léčby. Sestra prostě nemůže být v jeden čas na několika místech. Jenže s touhle skutečností se na některých pracovištích jaksi nepočítá.

Dalším problémem je například přehodnocování bolesti dle VAS. Pokud v určitý čas jsou pacientům podána analgetika, tato skutečnost by měla být zapsána v dokumentaci a bolest by měla být po hodině přehodnocena. To znamená, že sestra znovu všechny, kteří dostali analgetika, obejde a vyptá je jich na účinnost. Vše pak zapíše do dokumentace. Děje se skutečně tak? Studie ukazuje, že ne.

Ke všem těmto úkolům se ještě přidává péče o rány. Existují oddělení, kde není výjimkou, že převaz jednoho pacienta může sestře klidně zabrat i dvacet minut času. Do toho je potřeba dohlédnout na to, aby pacienti řádně jedli a pili a je potřeba také dbát na jejich bezpečnost. A právě tohle všechno, se s každým pacientem navíc, přidělené jedné sestře, zvládá samozřejmě mnohem hůře a pacientům hrozí dehydratace a pády. Na mnoha akutních odděleních sehrává klíčovou důležitost časově správné provedení některých vyšetření. U operantů, jde například o pooperační kontroly FF (15´, 30´, hodina), důležité jsou správně provedené náběry např. hemokultur, či troponinů, laktátu a sami byste mi ještě lépe dokázali vyjmenovat další příklady.

Situace v ČR...

Už od chvíle, kdy píšu tento text očekávám, že se sesypou kritiky a komentáře stran toho, že s poměrem 1 sestra ku 6 pacientům, jsem se asi zbláznil. Vždyť v ČR je běžné, že jedna sestra se stará o 15 lidí, někdy např. v noci na LDN i o 30 - 40 lidí. Já samozřejmě netvrdím, že 1:6 je ten jediný možný poměr počtu pacientů na sestru. Já jen konstatuji, že evidence based studie prostě ukázaly, že tento poměr je jakousi mezí, od které se ukazuje, že s každým pacientem navíc, začne stoupat i riziko pochybení, zanedbání, nebo vynechání některých prvků péče.

Samozřejmě záleží na typu oddělení, skladbě pacientů a schopnostech sestry. Vzájemné kolegialitě, kdy sestra, která má "lepší polovinu" pacientů, pomůže sestře s tou horší polovinou. Záleží i na dobré organizaci práce a kvalitním dalším zdravotnickém personálu, jako jsou dobré ošetřovatelky a sanitáři. Pak lze jistě zvládnout i pacientů víc, aniž by kvalita péče utrpěla.

Nicméně 1/30 už je moc. Na to nepotřebujete žádnou studii, stačí zdravý rozum. A přitom, na řadě míst je to stále běžnou praxí. Management v těchto případech trpí něčím, co by se dalo nazvat jakousi "slepotou". Je jim jasné, že vše nemůže být správně uděláno. Problém však je, když se to projeví. Je s podivem, že ještě dnes jsou oddělení, kde sestra musí zvážit, co udělá, a co počká a co neudělá. Zajímavé je, že když jsem v rámci přípravy seriálu příspěvků na FB, procházel prezentace nejlepších světových nemocnic, zjistil jsem, že často uvádějí jako důležitý indikátor kvality své péče právě počet pacientů na jednu sestru. Nebylo by od věci, kdyby se pacienti zajímali i o tuto skutečnost a ne třeba jen o to, jestli je bude operovat nějaká lékařská celebrita, kterou znají z TV.

A nakonec bych chtěl říci, že i ta sestra se musí najíst, vyčůrat a "odfrknout si". Když to neudělá, nemůže od ní být očekáváno, že se bude na pacienty usmívat. I sestra je jenom člověk. 

Volně podle: http://scrubsmag.com/the-magic-nursing-ratio/

Příběh o opravdovém hrdinství...

Toto je příběh hrdinství několika mužů, příslušníků elitní zdravotnické jednotky amerických vzdušných sil (Special Operations Surgical Team - SOST), který se odehrál během operace, namířené proti ISIS v Sýrii a Iráku, zvané "INHERENT RESOLVE". Speciální šestičlenný zdravotnický tým, který se skládal z lékaře, tří sester-specialistů, zdravotnického technika (technician) a respiračního terapeuta, během svého nasazení ošetřil více, než 750 pacientů. Museli zvládnout 19 situací MASCAL (mas casualty), provedli 16 život zachraňujících operací a pečovali i o zraněné chemickými zbraněmi.

Tým pohyboval v konvoji po nezabezpečeném území až do oblasti, kde probíhaly boje s příslušníky ISIS. Na místě bylo velké množství raněných, a tak bylo rozhodnuto, že si zdravotnická skupina zřídí improvizovanou nemocnici v jednom z místních opuštěných domů, aby bylo možné raněné svážet na jedno místo, kde jim bude moci být poskytována zdravotnická péče. Jakmile byla improvizovaná nemocnice zprovozněna, začali zdravotníci přijímat jednoho raněného za druhým. Ranění byli přiváženi z okolí tří kilometrů. Byli téměř bez elektřiny, čisté vody, zdravotnických zásob a krve. A právě zásoby tolik potřebné krve se dostaly na kriticky nízkou úroveň. Přitom však příval raněných neustával.

Sestra-specialista (emergency room nurse) , major Nelson Pacheco začal shromažďovat nějaké zásoby krve, které získal od místních bojovníků, jenže jeden z kriticky raněných pacientů během operace, potřeboval více krve, než bylo k dispozici. Sestra - specialista (emergency room nurse), kapitán Cade Reedy, měl naštěstí stejnou krevní skupinu, jako pacient, takže se rozhodl raněněmu bojovníkovi svou krev darovat a tak mu zachránil život.

O několik kilometrů dál došlo k incidentu, během kterého se v blízkosti jednoho z checkpointů, ocitla pod palbou z automatických zbraní, několikačlenná rodina. Žena a děti utrpěli těžká zranění a potřebovali okamžitou pomoc. Pplk. Ben Mitchell, technik specialista týmu a Nelson Pacheco zachraňovali raněné, zatímco jim mrtví  leželi u nohou. Členové týmu SOST se potýkali s mnoha devastujícími poraněními. Pplk. Matthew Uber, anesteziologická sestra týmu, zajišťoval dýchací cesty mladé dívce s devastujícím poraněním obličeje. 

Tým pracoval ve velmi náročných podmínkách. Ve chvíli, kdy se respirační terapeut, seržant Richard Holguin, staral o dýchací cesty jednoho pacienta a o poraněný hrudník druhého pacienta, došlo ve 250 metrové vzdálenosti k výbuchu dělostřeleckého granátu. Tým si oblékl neprůstřelné vesty, připravil zbraně k okamžitému použití a pokračoval v péči o raněné.

Lékař týmu, major Justin Manley, za těchto bojových podmínek, provedl balónkovou katetrizaci aorty, a to vstupem přes tříselnou tepnu, těžce zraněnému pacientovi, aby zastavil krvácení. Tím se podařilo získat čas pro jeho stabilizaci. Tuto metodu dr. Manley použil celkem u čtyř pacientů, kteří by jinak nepřežili.

Za své odvážné akce a neuvěřitelné výkony, které členové týmu předváděli během celého osmi týdenního nasazení, kdy zachránili stovky životů, obdrželi všichni členové týmu vyznamenání - tzv. Bronzovou hvězdu. Velký respekt chlapi!



zdroj: http://www.afsoc.af.mil/News/Article-Display/Article/1271531/portraits-in-courage-sost/

Foto:USAF

Když jsou sestra s doktorem parťáci...

Když řeknu, že efektivní komunikace je klíčovým faktorem v úspěšném poskytování peče pacientovi, bude to vypadat, jako že jsem asi spal v knihovně. Faktem ale je, že je to pravda. Tou komunikací však nerozumím jen jednostranné plnění ordinací lékaře. Komunikace je totiž proces oboustranný a já bych se teď rád krátce zmínil o tom, jak je pro lékaře důležité poslouchat, co mu říká sestřička a naopak.

Co ty/vy na to SESTRO... 

Můj primární úkol, jako sestry, je pokud možno, předat své pacienty po službě, možná ještě v lepším stavu, než v jakém jsem je převzal. Jasně, někdy se to nepovede, ale je důležité, když si člověk řekne, že to jsou opravdu jeho pacienti. Vaším úkolem je zajistit, aby se vaši pacienti pokud možno cítili komfortně, zajistit, aby včas dostali své léky, byly jim provedeny intervence, byli vyšetřeni, ošetřeni, aby neměli hlad, žízeň atd. Jak říká Virginia Henderson, jste oči nevidomého, nohy nechodícího a rozum zmateného. (Mimochodem, proto je dobré znát paradigmata ošetřovatelství...) 

K tomu je potřeba mít parťáka (doktora), se kterým se domluvíte jak to udělat co nejefektivněji. Většinu doktorů, co znám já, lze opravdu za parťáky považovat, takže během služby komunikujeme hodně a je to oboustranně výhodné. 

"Na kdy by bylo nejlepší napsat ty infuze, odběry, fraxíky, tlaky, glykémie... atd, tak aby se to dalo zvládnout?" To je běžný dotaz, který mi lékař položí, když zpracovává vizitu. 

"Hele, mám mu ty antibiotika rozepsat per os, nebo i.v. Půjde ti napíchnout? Co myslíš? Spolkne ty tabletky, když mu je takhle rozepíšu?"

To jsou, pro hladký průběh ošetřovatelské péče, naprosto klíčové záležitosti, a i když se to, co tady píšu, zdá naprosto samozřejmé, není to zvykem všude. 

I při velkých vizitách se pan primář, nebo zástupce přednosty, zajímá o názory sestřiček například na návyky pacienta. Jestli bude pacient schopen se např. o tu kolostomii sám starat, jaký má přístup ke svému uzdravování. Podle toho pak určuje strategii, jakou se další léčba bude ubírat. Názor sestřiček je v tomto případě informovaný a důležitý.

I doktoři těžký to maj...

                                                        

Jako, co si budeme povídat, i doktoři to v dnešní době mají sakra těžký. Valí se na ně pacienti, kybicují je jejich nadřízení a bombardují je rodiny... Penzum informací, co musí takový doktor pojmout je někdy nad lidské možnosti. Vizity ambulance, služby na EMERY, operační program, sona, RTG, laborka, mraky a mraky výsledků. Naštěstí, proto jsme tu my - jejich parťáci sestry, abychom je nenechali/y ve štychu.

I proto je například samozřejmé, že si sestřička pohlídá výsledky svých pacientů a zajistí, aby se včas k lékaři dostaly. Je samozřejmé, že lékaři připomenete, že je plánováno to CT, nebo kontrolní rentgen, na které je potřeba napsat žádanku. 

Že má doktor v dekurzech chyby? Jo, může se to stát. S ohledem na to, co jsem popisoval výše. Ale proto jste tu vy, tak životně důležitá osoba, která svého parťáka doktora podrží a na chyby ho upozorní - né proto, aby ho buzerovala, ale proto, aby byl váš (společný) pacient v pohodě.

V poslední době jsem dospěl k závěru, že je například docela fajn, když spolu budoucí sestry a medici studují na lékařských fakultách. Nejen, že se pak často znají jako lidé, ale mají pro sebe a své pracovní problémy mnohem lepší pochopení. 

Dobré týmy mají dobré výsledky...

Doba je náročná. Nikdo sám za sebe není dneska s to, zvládnou ten tlak, který je na něj vyvíjen. Dobrá sestra i dobrý lékař, i když toho mají plné zuby, vědí, že jejich práce je pomáhat svým pacientům. Dělají práci, kterou, i když podmínky nejsou ideální, mají rádi. Proto je dobré a dokonce i výhodné, vzájemně se respektovat, aktivně se snažit vytvořit tým a občas se podržet, když se to "se*e".  Takový tým, ve kterém mají všichni jeho členové své místo, pak má své výsledky v podobě spokojených pacientů a minimu "průšvihů". Služby pak lépe utíkají a lépe se zvládají i náročné pracovní situace. 

PS: Tenhle krátký článek byl o doktorech a sestrách... Nemusím ale říkat, že je fajn mít za parťáka i sanitáře, fyzioterapeuta, či holky z laborky :-) Ale o tom až někdy příště ;-)

Photo by Medill DC, CC BY 2.0 https://www.flickr.com/photos/medilldc/

Když je sestra profík na svém místě...

Zdravotní sestry (všeobecné sestry, sestry specialistky, sálové sestry, ambulantní sestry atd...), jsou největší skupinou zdravotníků a tvoří samotnou páteř, která drží systém zdravotnictví pohromadě. Úkolem sester je provést pacienta obdobím nemoci, nebo po úrazu a to tak, že mu pomáhají s jeho základními potřebami. Sestry se starají o to aby v průběhu léčby všechny diagnostické a léčebné intervence, předepisované a prováděné lékaři, klaply. Hlídají pacienta a jsou jeho obhájcem a průvodcem systémem zdravotnictví po celou dobu, kdy je to potřeba. Sestřička má člověka v rukou hned poté, co se narodí a právě ona je tím, kdo se postará o vaše poslední věci a zipem na plastovém pytli uzavře vaše dny. Práce zdravotní sestry je nesmírně náročná jak mentálně, tak i fyzicky a klade velké nároky i na morální kvality člověka. Na to, být DOBROU zdravotní sestrou,  však nemá předpoklady každý.

Základem je, umět si zorganizovat práci...

Operační program je v plném proudu, do toho převazy, vyšetření, odběry infuze, antibiotika... taky přijdou obědy, je potřeba napíchat inzulíny, do toho návštěvy. Telefonát.. Autonehoda... Operační program z rána je minulostí a začnou škatulata hýbejte se a jestli jste měli nějak rozvrženo, co a kdy uděláte, tak to už neplatí, musí to jít jinak. Plánované příjmy, odchody. No jasně. Do toho všeho všechny ty papíry... To je klasické dopoledne na chirurgii. Jednou ze základních vlastností dobré sestry je umět si zorganizovat práci. Skvělá sestra musí být jako člen speciální jednotky. Musí umět fungovat v týmu a zároveň si musí umět poradit i samostatně.

Svět patří těm, co se neposerou... (Charles Bukowski)

Běžným specifikem práce sestry, a to zejména na akutním oddělení, je velká stresová zátěž. Sestra plní kriticky důležité úkoly, při kterých se nesmí splést, jinak by to mělo na pacienta nedozírné následky, přitom je pod tlakem lékaře na straně jedné, pacientů na straně druhé, kolegů a různých nepříznivých okolností. Sestra se nesmí "posrat". Musí prostě FUNGOVAT. Sestra musí být machr ve schopnosti potlačit svou frustraci když si pacient stolicí znečistí celé okolí přesně v dobu, kdy má jet na sono a musí umět potlačit své ego, když si na ní nějaký chytrolín, co má známé na ministerstvu, snaží zchladit žáhu, protože se mu zdá, že ty kolínka, co dostal k obědu "jsou nějaký studený"... Zrádný je takový ten dlouhodobý typ stresu, co ho zažívají sestry na LDNkách. Vyhoření, fyzicky a psychicky krajně náročná práce a výsledky často nevidíte... Přitom časté pohrdání některými méně mentálně zdatnými kolegy z akutní medicíny, pro které sestra z LDN je jen utěračka zadků... Oni už nevidí, že taková holka/kluk si musí často poradit sama bez všech těch hi-tech přístrojů a doktorem za pr...zády.

Cit, empatie, láska k práci a emoční inteligence...

Práce sestry je přesně tou prací, na jejíž kvalitě se pozná, když tu práci nesnášíte. Sestra je přesně ten typ člověka, u kterého bychom očekávali ohleduplnost, schopnost být druhým emoční podporou v jejich těžkých chvílích. Aby byla sestra schopná fungovat uprostřed všech těch zápachů, bolesti, a utrpení, musí být sama silnou osobností. Ale když např. vidíte holku, které bylo sotva dvacet, jak se stará o krvácející lidi, musí vám být jasné, že za tou dívčí křehkostí je mnohem víc, než si dovedeme představit.   

Rozvinuté komunikační schopnosti...

...jsou další ingrediencí v tom mixu schopností, které musí dobrá sestra mít. Musíte se dokázat domluvit s ne vždycky orientovanými pacienty, musíte se domlouvat s kolegy a lékaři. Hodně času v práci strávíte také telefonováním. Sestra by měla umět zvládat i složité komunikační situace a umět mluvit jasně a při tom zdvořile. Super je, a to nejen pro sestru, když ovládá nějaký cizí jazyk. Během své kariéry jsem také potkal řadu sester, po kterých číst jejich denní záznamy byl opravdový zážitek. Háčky, čárky, pravopis, schopnost formulovat... Ano, dobrá sestra by měla mít na úrovni i písemný projev.   

 Obětavost a trpělivost...

Tím nemyslím, že bude makat za almužnu do odpadnutí a bude snášet invektivy povýšenecké chování a drzost některých pacientů a kolegů nebo lékařů. V českých lesích a hájích se tomuhle nesmyslnému vzorci chování vžil název pokora. Ale tady samozřejmě o žádnou pokoru ve skutečnosti nejde. Je to podřízenost, ke které byly sestry vedeny mnoho desítek předcházejících let. Mě jde spíše o trpělivost s pacientem, který dává např. najevo svou úzkost, trpělivost při zaškolování nových kolegů, nebo při opravách dekurzů lékařů po vizitách. Tvrdá práce na sobě a neustále vzdělávání... to jsou vlastnosti nutné k tomu, abyste se v oblasti ošetřovatelství stali skutečnými lídry.  

Zaměření na detail...

Sestra by měla být velmi dynamická a flexibilní, ale při tom by jí neměl unikat smysl pro detail. Sestra připravuje pacienta k různým lékařským zákrokům, monitoruje jeho stav po nich, podává mu životně důležité léky. Při tom nemá moc prostoru pro chyby, protože každá chyba by mohla stát pacienta život. V oblasti ošetřovatelství může mít i detail velkou váhu. Čtete kupy ordinací... to vám například snadno uteče jestli má pacient předepsané s.c. podání, nebo i.v... Při polohování se snadno stane, že si pacient leží na PMK katetru... a dekubit je tu hned.

Kritické myšlení...

Sestra není cvičená opička, která plní bezhlavě příkazy svého drezéra. Dobrá setra musí mít a musí umět používat klinické znalosti, které si neustále doplňuje studiem a sebevzděláváním. Sestra by měla umět poznat případnou chybu v lékařské ordinaci a na tuto chybu lékaře upozornit. Jak už jsem psal jinde, právě sestry zabrání 84% medikačních pochybení ze strany lékaře.

Fyzická a psychická výkonnost...

Taková opravdu dobrá zdravotní sestra by měla být v dobré fyzické kondici a měla by být psychologicky výkonná a mít slušnou emoční stabilitu. Dobrá kondice se vám vyplatí ve chvílích, kdy polohujete, kdy přesunujete lůžko pacienta atd. Psychologická stabilita se vám hodí ve chvílích, až budete hladová/ý, nunavená/ý a váš pacient si podruhé vytrhne PŽK, nebo vás vedení bude kybicovat za něco, co vy pokládáte v tuto chvíli pro vás naprosto nedůležité, a nebo když se kouknete na svou výplatnici. Musíte být schopná/fungovat i ve tři ráno, když se vám zhorší pacient.

Úsudek a rozhodování...

Každá sestra by měla mít dovednost vyhodnotit různé situace. Často je právě na sestře, která musí usoudit, na základě svého vzdělání, zkušenosti a občas také jakéhosi instinktu, kdy jsou například pacientovy potíže běžným průvodním jevem jeho stavu, nebo zdali u pacienta dochází k rozvoji nebezpečných komplikací a sestra by měla zavolat lékaře. Často jde o kritická rozhodnutí, na kterých závisí pacientův život!

Pacienti jsou v nemocnici často ve stavu, kdy mají strach, cítí se osamělí a frustrovaní, k tomu trpí zdravotními potížemi, které je do nemocnice přivedly. Úlohou sestry je nejen pacienta celým lečebným procesem provést a pomoci mu. Jejím úkolem je také v těžkých chvílích poskytovat oporu, být pacientovým důvěrníkem a hájit jeho zájmy. Toto všechno jsou věci, které nemocnému pomáhají se rychleji a lépe zotavit. Aby sestra byla plnohodnotným členem zdravotnického týmu, musí být vysoce schopný a vzdělaný profesionál. To všechno jsou ony tajné ingredience koktejlu, který udělá z každé sestry profíka na svém místě... Jo a ještě něco... Je úplně jedno, jestli je ta SESTRA žena, nebo muž.

Volně podle:
http://www.topregisterednurse.com/registered-nurse-skills/
Foto: USAF, DLR

Zdravotnický tým speciálních operací - Ti, kteří pečují o bojovníky...

Když se řekne "jednotka speciálních operací", většina lidí si představí týmy, jako NAVY SEALs, Delta, Zelené barety a tak podobně. Jedná se prvotřídní bojovníky, naprosté profesionály, schopné podávat špičkový výkon kdekoli na světě a za jakýchkoli podmínek. Málo už se však ví, že existuje i speciální zdravotnická jednotka, která je schopná fungovat i v extrémních podmínkách a dělat při tom špičkovou medicínu. Jedná se o tzv. SOST, neboli "Special Operations Surgical Team".

Tato speciální zdravotnická jednotka, jejíž motto zní: “QUIS ILLOS BELLATORES CUSTODIET,” neboli "Ti, kteří pečují o bojovníky", má za úkol poskytovat zdravotnické zajištění speciálních operací. Jedná se o jakousi obdobu tzv. Předsunutých chirurgických týmů, jejichž úkolem je poskytovat zdravotnickou péči v rámci bojových operací na úrovni ROLE 2, tedy poskytnout neodkladnou chirurgickou péči s následnou krátkodobou intenzivní péči a zajistit transport do polní nemocnice (ROLE 3). Je tu však jeden podstatný rozdíl a to ten, že naproti předsunutým chirurgickým týmům, SOST fungují nezávilsle na dostupných zdravotnických a vojenských prostředcích, mohou fungovat v režimu utajení, mají vysokou schopnost se přesunovat, a rychle zasahovat po celém světě. Tedy fungovat jako všechny speciální síly, které podporují.

Motor inovací expediční válečné medicíny...

Koncept pro vytvoření týmu SOST se začal utvářet od roku 2001 a do operačního režimu byl zařazen v únoru 2003. S požadavkem na vytvoření takovéhoto zdravotnického týmu přišlo velitelství speciálních sil amerického letectva USSOCOM. Od té doby se týmy SOST účastnili již stovek speciálních operací, jako jsou různé protiteroristické operace, pátrací mise, záchranné operace, zpravodajské a diverzní akce, či psychologické operace a tak podobně. Využití schopností SOST však není zdaleka jen vojenské. Tito elitní vojenští zdravotníci jsou velmi rychle a efektinvně nasazováni také do humanitárních akcí, např. jako pomoc při živelních katastrofách. Silná stránka těchto zdravotníků tkví především v tom, že jsou i za velice nepříznivých podmínek schopni poskytovat pokročilou traumatologicko-resuscitační péči, dále pak tzv. tactical damage control surgery - neboli iniciální a rychá zástava krvácení, snižování rizika kontaminace a infekce, zajištění pacienta a udržování jej do doby definitivního ošetření. Dále pak perioperační a pooperační péče a samozřejmě MEDEVAC, neboli medicínská evakuace.  

Výjimečné schopnosti a elitní výcvik...

Členové SOST týmů jsou vycvičeni a vybaveni, aby byli schopni fungovat i náročných podmínkách, s využitím přenosného vybavení, tzv. "man pack mobile", které s sebou má každý člen týmu. Tyto chirugické týmy jsou chopné rychle reagovat a poskytovat zdravotnickou podporu speciálním silám. Členove týmu mají dispozici speciální vybavení a výstroj, díky které jsou schopni podílet se na širokém spektru operací, na vzdálených místech, na nebezpeščných místech bojových operací, ve dne v noci a za každého počasí. Specifikem SOST je to, že oproti např FST fungují nezávisle na standardním systému péče o zraněné (tzv. systém ROLE), že jsou schopni se operativně přesouvat a nezanechávat po sobě stopy (možnost fungovat zcela utajeně). Výcvik týmů SOST probíhá po celém světě. Jejich hlavní základnou je 24th Special Operations Wing, která patří k 720th Special Tactics Group s velitelstvím v Hurlburt Field v Severní Carolině.

Každý tým SOST se skládá ze šesti členů. Jsou to lékaři - chirurg, dále pak specialista ARO, anesteziologická sestra, sestra pro intenzivní péči, instrumentářka, respirační terapeut. Stát se členem této elitní skupiny zdravotníků není vůbec snadné. Kandidáti procházejí velmi přísným výběrovým řízením. Musí býti chopni týmové práce a kritického myšlení. Musí mít vysokou schopnost zvládání stresové zátěže, musí umět efektivně komunikovat, musí mít vysokou míru přehledu o situaci a musí mít také vůdcovské schopnosti.

Vybraní specialisté pak absolvují desetiměsíční výcvikový program. Ten obsahuje kurz přežití S.E.R.E. (Survival, Evasion, Resistance and Escape), specializovaný zdravotnický výcvik s přihlédnutím k taktikám speciálních operací a speciální taktický výcvik speciálních sil. Příslušníci SOST se pak účastní společných cvičení s různými jednotkami speciálních sil. 

Zdroje a Foto:

https://sofrep.com/…/the-air-forces-special-operations-sur…/

http://www.24sow.af.mil/…/Special-Operations-Surgical-Teams/

Můj manžel je sestra...

Zajímavý komentář upoutal mou pozornost, když jsem si při cestě vlakem pročítal reakce čtenářů The New York Times na jeden článek, zabývající se problematikou mužů, jako zdravotních sester. Jde o příspěvek ženy, jejíž manžel pracuje jako zdravotní sestra...

"Z mého manžela přímo vyzařuje mužnost, když ho sleduji při práci na oddělení pohotovosti. Tak, jako mnoho dalších mužů v ošetřovatelství, je své roli sestry je velmi bystrým, vůdčím a akčním člověkem. Odešel ze své práce ve velké americké společnosti, aby se věnoval ošetřovatelství. Nebylo to ale kvůli penězům, vždyť on si vydělal přes 100 000 dolarů ročně. Bylo to proto, aby se denně vracel z práce domů s pocitem, že zachránil něčí život. Sestry se starají o lidi když jsou nejvíc zranitelní, řeší problémy a jsou často nuceny improvizovat a pracovat pod velkým tlakem. Jsem hrdá na mého manžela. Můj manžel je totiž sestra."

Volně podle:

https://mobile.nytimes.com/2017/07/02/opinion/beyond-the-stereotype-the-nurse-is-a-man.html

Vliv nedostatku sester na kvalitu péče

Akutní nedostatek sester, oddělení se zavírají, péče kolabuje a sestry, co zbyly jsou přetížené. Důvod? Inu... z "odpovědných míst" budete asi poslouchat žvásty o demografické situaci atd... Ale co si budeme povídat. Důvod, proč se většina sester musí vzdát své práce, kterou mají rády/i, je prostě to, že přesto, že je to práce nesmírně náročná a zodpovědná, je velmi podhodnocená. Místo toho, aby se stát snažil situaci řešit zatraktivněním oboru a za zodpovědnou práci řádně zaplatit, hledá zástupné problémy a ještě více komplikuje situaci např. ve zdravotnickém školství. Nejen, že do zdravotnictví nikdo nepřichází, ale celá tahle situace také vede ke chronickému přetížení zdravotnického personálu. K čemu to všechno povede? Inu, odnesou to hlavně pacienti. Takže tento článek je určen také jim.

Nedostatek sester a výskyt infekčních a zánětlivých komplikací...

Existuje celá řada odborných studií, kterých výsledky poukazují na přímou souvislost mezi nedostatkem zdravotnického personálu, kvalitou zdravotnické péče a výskytem komplikací a dokonce i úmrtností pacientů. Tak například v roce 2012 Jeannie Cimiotti, Linda Aiken a jejich kolegové, publikovali studii, která zkoumala souvislost mezi výskytem syndromu vyhoření u sester a četností katetrových infekcí. Jejich práce poukazuje na to, že jsou-li sestry vyčerpané, stoupá i výskyt těchto infekcí. Zajímavé bylo, že když se např. v Pennsylvánii podařilo snížit výskyt syndromu vyhoření z 30% sester, na procent deset, došlo ve stejném čase i k snížení výskytu katetrových infekcí o 4160 případů. Nedostatek sester nemá zdaleka dopad jen na výskyt katetrových infekcí. Podobné souvislosti byly prokázány také například u pneumónie.  

Více sester - méně úmrtí...

Existuje také celá řada studií, které poukazují na souvislosti mezi nedostatkem zdravotnického personálu a úmrtností pacientů. Tak například se ukázalo, že v nemocnicích, kde je nedostatečné personální zajištění, máte menší pravděpodobnost, že přežijete infarkt myokardu. Studie z roku 2015 ukázala, že s každým novým pacientem, přiděleným sestře klesá pravděpodobnost účinnosti CPR o 5%. Vědci dále spočítali, že každý pacient navíc přidělený sestře zvyšuje úmrtnost pacientů v průběhu 30 dní o 7%. A např. v  časopise International Journal of Nursing Studies, 46, (8), Aug. 2009, pp. 1092-1101, se  se objevila informace, že úmrtnost kojenců během 30 dní, se na odděleních JIP statisticky měnila podle toho, jak bylo oddělení personálně obsazeno. Tato úmrtnost stoupala na odděleních s podstavem sester.

Kvalita péče a bezpečnost pacientů...

V roce 2006 byla publikována studie "Missed Nursing Care: A Qualitative Study" , která odhalila, že mnoho ošetřovatelských úkonů nebylo správně odvedeno a to zejména: krmení, polohování, hygiena, edukace, emoční podpora i správné vedení dokumentace, a to za situace, kdy na oddělení byl nedostatek personálu. A nejen to. Je prokázáno, že podstav personálu má také vliv na bezpečnost pacientů, jedna ze studií například poukazuje na skutečnost, že právě sestry zachytí 86% ze všech chyb v preskripci léků lékaři. Základním předpokladem toho, aby procento zachycení těchto pochybení bylo co nejvyšší, je to, že sestry budou při podávání léků dodržovat pravidla a na svou práci se plně soustředit. Jestliže však je sestra přetížená, má na starosti nepřiměřeně vysoké množství pacientů, má-li hodně přesčasů a supluje-li práci ostatních členů zdravotnického týmu, nemůžeme od sestry čekat kvalitní a bezpečnou úroveň péče.

Co říci závěrem? No, snad jen tolik... současná situace ve zdravotnictví pomalu, ale jistě směřuje do stavu, kdy si krize ve zdravotnictví začne opravdu vybírat daň na životech pacientů, kterým už nebude možné garantovat kvalitní a bezpečnou péči. Státní nemocnice budou místem, kde se budou "léčit" ve špatných podmínkách "chudé masy" a kdo bude mít přeci jen rozum a peníze, si zaplatí soukromou, kvalitní péči v nemocnicích, kde na jednu sestru je mnohem méně pacientů. Zní to krutě... Ale zdravotní sestra je povolání jako každé jiné. Za svou práci - službu - chtějí sestry náležitě zaplatit. Pokud nedostanou plat, který je uspokojí, prostě nebudou tu práci dělat (jak se už vlastně děje).

Takže běžný pacient by měl pochopit jednu věc... Že supermoderní medicína je také medicínou extrémně drahou a zdravotní pojištění, které si platí, už zdaleka nepokryje náklady na léčbu, kdy den na ARO může klidně stát i 200 000Kč a víc. A že by bylo lepší, kdyby si zaplatil za jídlo v nemocnici, za sádru, nebo za banální návštěvu lékaře, či běžné léky. Pak by bylo možná dost peněz na ty skutečně těžce nemocné a na kvalitní péči o ně a na zaplacení personálu, který se o nemocné stará.

V odkazu mrkněte podrobně na další studie:
http://www.truthaboutnursing.org/faq/short-staffed.html

Proč je kariéra sestry dobrá pro chlapa...

Ošetřovatelství, nejen u nás, ale také ve světě, je historicky povolání, ve kterém dominují svým počtem ženy. I když počet mužů v ošetřovatelských profesích pomalu stoupá, přetrvává v oboru jakási jejich stigmatizace. Já nicméně věřím, že ošetřovatelství je obor, který je otevřený i pro muže a vstup mužů do oblasti ošetřovatelství, by měl být aktivně podporován. Takže, nyní si řekneme několik důvodů, proč je kariéra zdravotní sestry skvělým krokem pro muže.

Po nelékařském zdravotnickém personálu je velká poptávka...

V nemocnicích chybí stovky všeobecných sester. Všeobecná sestra je velmi vzácné zboží, zrovna tak, jako tomu bylo před lety například u IT specialistů. Odpovědným činitelům nyní, když se zavírají oddělení a kolabuje péče, začíná pomalu docházet, že by měli přijít s něčím, co oblast ošetřovatelství zaslouženě zatraktivní. Ano, zatím to dělají naprosto fušérsky. Raději se snižují požadavky na vzdělání, než aby se práce sester odpovídajícím, čili finančním způsobem, ocenila. A to je klíčový problém. 

Co se mužů týče, většina se pokládá za živitele rodiny a proto si hledá práci, která je oceněná tak, aby muži umožnila tuto svou roli plnit. Práce přetížené a podhodnocené zdravotní sestry tedy už z tohoto důvodu většinu mužů neláká. Ale to se změní. Nakonec totiž musí dojít k tomu, že práce sestry stoupne v ceně i z finančního hlediska, (protože je přeci jakýmsi ekonomickým zákonem, že čeho je málo a je to i žádané, to stoupá na ceně). 

Takže já věřím, že práce vysoce kvalifikované a schopné všeobecné sestry, bude nakonec i zajímavě finančně ohodnocena. Dnešní generace prostě za pár korun dřít nebude. A nebude ani studovat, když pak nebudou mít vyhlídku na odpovídající plat vysokoškoláka (např..). Pokud tedy budeme chtít udržet naše zdravotnictví na vysoké úrovni a držet krok se světem, budeme si muset začít vážit vzdělání, kvalifikace a schopností. A to se projeví právě na mzdách. Věřím tomu, že systém, jak bude nastaven od září, stejně fungovat z dlouhodobého hlediska nebude. Chlapům v ošetřovatelství, kteří studují a nebo se ke studiu chystají doporučuji vystudovat normálně "vejšku". Víte, VŠ vzdělání vám nikdo nevezme, můžete dělat spoustu jiných věcí a nebo jít do zahraničí...

Muži byli v průběhu historie vždy sestrami...

Možná to teď vypadá, že příchod mužů do ošetřovatelství je nějaký nový trend, ale to není pravda. Muži byli zdravotními sestrami už od nepaměti. Například již ve starověkém Římě zajišťovali ošetřovatelskou péči o nemocné většinou muži. Ti byli známí pod jménem "nosocomi". A víte, že v druhé polovině třetího století, se během velké morové rány v Alexandrii o nemocné staralo bratrstvo, které si říkalo "Paraboláni"? Ani daleko později nebyli muži u lůžka nemocných žádnou výjimkou. V americké občanské válce se o raněné starali také většinou muži. A věděli jste, že držitel Nobelovy ceny Jean Henry Dunant, zakladatel Mezinárodního červeného kříže, byl ve svém mládí ošetřovatelem?

Postupem času však mužů v ošetřovatelských profesích začalo ubývat. Ty důvody jsou různé a jsou vždy poplatné době. V 19. a konec kocnců i dvacátém století, vidíme v medicíně, jakož i v jiných oborech velkou dominanci mužů. Navíc, sama medicína byla postavena nad samotnou péčí o nemocného. A tak lékař, muž, přebírá konečnou zodpovědnost za nemocného a jemu byla podřízena ošetřovatelka, žena, která měla v podstatě nižší postavení už tím, že je ženou. 

Ošetřovatelky měly tvrdou dřinu. V nemocnicích dokoce žily a při každém opuštění nemocnice musely žádat o povolení. Měly minimum soukromí, často je celý den od mnohalůžkových pokojů oddělovala jen plenta. Má to jistě hodně co dělat i s tím, že ošetřovatelskou péči v mnoha případech zajišťovaly sestry řádové.

Sestra muž, jako bonus...

V situacích, kdy jako pacienti vidíme sestru, tak to nejspíš znamená, že se necítíme zrovna nejlépe. Fyzické a emoční nepohodlí, člověk se v tom okamžiku cítí zranitelně. Je zajímavé, že mnoho mužů v této situaci/stavu, nechce být v přítomnosti žen. Mužská ješitnost? Nevím... Každopádně, mnoha chlapům, kteří jsou v nouzi, příjde vhod spíše chlapská pomoc a vnímají muže, jako sestru/ošetřovatele, jako jakýsi bonus v péči, a to už nemluvíme o ženách :-D. 

Až na situace, jako je třeba zavádění PMK, kdy je možné ženě, pokud vysloví to přání, zavolat k zavedení spíše kolegyni sestřičku, ženy vnímají přítomnost muže, sestry také spíše pozitivně. Je to takové zpestření pobytu v nemocnici. Muž, sestra své výsadní postavení pak může využít k tomu, aby si přízeň pacientů naklonil třeba tak, že řekne, "nebojte se, noční službu má chlap, tak jste v bezpečí" :-D. 

Ošetřovatelství, obor mnoha možností...

Ošetřovatelství je obor mnoha různých specializací. Anesteziologická sestra, chirurgická sestra, interní obory, management... Je toho hodně na výběr, v čem se můžete najít. Někoho láká spíše péče intenzivní, někoho zajímá problematika ran, nebo můžete být sestra vojenská, jiný je spíše sociálního zaměření, tak může dělat sestru komunitní atd. Ten výčet možností a oblastí, kterým se můžete profesionálně věnovat, je mnoho. Navíc, zatím stále existuje možnost akademického růstu. Jste-li studijní typ, klidně si časem uděláte i třeba PhD a pokud vám nevadí cestování, máte dnes jako sestra dveře otevřené do celého světa. Jak řekla jedna má kolegyně. Jako sestra, člověk vidí věci, které nejsou jen tak k vidění. Proto taky sestru jen tak něco nevyděsí :-D... Ošetřovatelství je dnes také do značné míry věc technická. Sestra-muž (jasně že i žena), by měl být vybaven schopností řešit problémy a také by měl mít něco, čemu říkáme "sociální kompetence". Je to prostě povolání pro mnoho talentů.

Pomůžete bořit stereotypy...

Co si budeme povídat. Stigmatizace mužů v ošetřovatelství stále existuje. Už to není jako dřív, ale přecijen se s ní setkáváme. Obrovský pracovní a intelektuální potenciál mužské části populace tak zůstává nevyužit. Přitom, větší množství mužů na pozicích sester v nemocnicích, by na pracoviště přineslo větší různorodost a nepochybuji ani o tom, že by to mělo i pozitivní dopady na zvýšení kvality péče. Ne, nemyslím tím, že by chlapi byly lepší, než holky... Spíš tím myslím, že muži by na pracoviště přinesli jiný pohled a často také jiný přístup. Rozohodně by to pomohlo ke zlepšení vzájemné spolupráce mezi lékaři a sestrami a ženám sestřičkám by to pomohlo v tom, že by p a r a d o x n ě nemocnice přestala být místem tak "patriarchálním", jako je tomu nyní.

Je tedy kariéra sestry dobrá pro chlapa? No, to si pište, že je!

Polštářové studie - vliv dlouhodobého upoutání na lůžko na zdravotní stav člověka

foto: ESA

Víte, že americká NASA, dobrovolníkům platí až 18 000 dolarů za to, že několik týdnů jen leží v posteli? Někdo by si mohl říci: "Hmm, to je práce snů...". Jak však uvidíme dále, není to tak snadné, jak by se mohlo zdát a ty peníze mají dobrovolníci určitě zasloužené. K čemu to tedy je, sledovat skupinu lidí, kteří několik dní až týdnů tráví na lůžku? 

Jedná se o tzv. bedrest studii, výzkumnou metodu, pomocí které se na Zemi simulují podmínky pobytu člověka v prostředí mikrogravitace (lidově a pro zjednodušení - ve stavu beztíže). Vědci u pokusných osob zkoumají fyziologickou odezvu organismu na dlouhodobé upoutání na lůžko, a to v poloze s hlavou o -6° níže. Tento výzkum je velmi důležitý pro plánování kosmických misí, jejich bezpečnost a protiopatření proti účinkům prostředí mikrogravitace na člověka ve vesmíru.    

Trocha historie...

foto: Roscosmos

Nepříznivé účinky dlouhodobého upoutání člověka na lůžko byly pozorovány již v roce 1950, během epidemie poliomyelitidy, tedy ještě v době,  než byla vynalezena účinná vakcína, Don Whedon a jeho skupina studovala stráty kostní hmoty u obětí polio, která se projevovala exkrecí kalcia, ktrá byla důsledkem nikoliv primárního onemocnění, ale imobilizace – způsobené primárním onemocněním.



V kosmonautice se bedrest studií začalo využívat v 70tých letech. Bedrest studie, správně "Head Down Bed Rest" , je simulační model sloužící ke studiu fyziologických změn, ke kterým dochází v průběhu kosmického letu. Charakteristická pro HDBR je imobilizace, inaktivita, izolace a eliminace gravitační Gz síly (stimulů), jako jsou posturální změny a změny směru, tedy reakce těla jako odezva na informace ze senzorů (gravireceptory, proprioreceptory).

Kosmonatuti si po návratu z vesmíru stěžovali na potíže s usínáním. Jejich stížnosti se týkaly toho, že po ulehnutí do postele a zavření očí měli neustále pocit, že mají nohy svěšeny dolů z lůžka. Nápravu cítí až po zvednutí nohou (podložením), nad úroveň hlavy. Sovětské vědce tehdy napadla otázka: Co když je pocit při ležení v lůžku s nohama výš podobný tomu, co člověk pociťuje ve vesmíru, při pobytu v mikrogravitaci? A tak se zrodila bedrest simulace.

   

Pillownauti-polštářoví astronauti...



foto: DLR/Envihab

Podílet se na výzkumu v oblasti kosmonautiky jako testovací subjekt "pillownaut" (pillow-polštář), je určitě velmi zajímavou zkušeností. Ale není to pro každého. Abyste se mohl/a stát dobrovolníkem v podobné studii, musíte být zdravý muž/žena, ve věku 24-55 let. Musíte mít normální krevní tlak a vaše EKG musí být bez nálezu. Nesmíte brát léky, které by mohly ovlivnit výsledky testů. Jde zejména o fluoridy, či steroidy atp. Dalším požadavkem je, aby měl pokusný subjekt "normální stav výživy", tedy hodnotu BMI mezi 18,5 až 24,9. Hladina albuminu v krvi aby byla 65-85g/l. Z důvodu využívání magnetické rezonance, jsou nepřípustné jakékoliv kovové implantáty v těle. Při vstupním vyšetření do každé bedrest studie lékař pátrá v anamnéze, zda pokusná osoba netrpí, nebo netrpěla poruchami štítné žlázy, ledvinovými kameny, nebo kardiovaskulárním či duševním onemocněním. Protože většinu času v průběhu experimentu budete trávit na lůžku se sklonem -6°hlavou dolů, je pochopitelné, že z účasti na studii budete vyloučeni, trpíte-li gastroezofagálním refluxem, kardiovaskulárním onemocněním, nebo nějakou senzomotorickou disfunkcí.

Šest měsíců před zařazením do studie nesmíte kouřit a další věc, po které budou lékaři pátrat je trombóza ve vaší osobní, nebo rodinné anamnéze. Ženy musí mít normální menstruaci a bez těhotenství. Aby se předešlo ovlivnění výsledků vyšetření, nesmí ženy brát hormonální antikoncepci, musí mít normální menstruaci. Obecně řečeno, je požadován velmi dobrý zdravotní stav pokusných subjektů. Ti před zařazením do studie většinou podstupují i komplexní psychologické vyšetření, které by mělo vyloučit možnou psychopatologii. A samozřejmě je vyžadován čistý trestní rejstřík.

Standardy pro Bed-Rest...



foto: NASA

Každá "polštářová studie", nebo, správně Head Down Bed Rest, se řídí přísnými pravidly. Podle svého zaměření, bývají bed-rest studie dlouhé 30-60-90 dnů. Pokusné osoby leží na lůžku se sklonem -6°hlavpu dolů. Předepsaná teplota v pokoji je 22°C (± 2°C). Předepsaná je i vlhkost prostředí, a to 70% (± 5%). Budíček, a tedy i rozsvícení světel je v 6:00 a večerka a tedy i zhasnutí je ve 22:00h. Sestřičky u pokusných subjektů pravidelně měří TK+P, dýchání, tělesnou teplotu, pravidelně je váží a sledují příjem a výdej tekutin a tak podobně, jako se to dělá v nemocnici a podle zaměření studie. Vstávat z lůžka je zakázáno a pokoj je pod 24h kamerovým dohledem. V průběhu samotného experimentu probíhá ob den rehabilitace a po ukončení probíhá fyzioterapie nejméně týden denně a pak dle potřeby a zaměření studie. Přísnými pravidly se řídí i výběr toho, co "pillownauti" jedí a pijí. Nesmí kávu, kakao, čokoládu, čaj a ani jiné rostlinné nápoje. Všechno jídlo, které dostanou na stůl musí být skonzumováno. Ženám se standardně doplňuje hladina železa. Doplňován je také vitamín D.

Během bed-rest studií je využívána široká paleta diagnostických metod, v závislosti na zaměření studie. Jak si řekneme dále, důležitou oblastí výzkumu, které se v rámci bed-rest studií vědci věnují, je zdraví kostí. K tomu je využívána široká paleta diagnostických technologií a postupů. Jako příklad si můžeme uvést DXA (Dual-Xray Absorbtiometry, kterou se měří denzita kostí (hustota minerálů). Dále se využívají metody, jako QCT (Quantitative Computerized Tomography) atd. Důležité je hodnocení stavu výživy, dále pak se provádí široká škála běžných biochemických a hematologických  vyšetření, ale i laboratorní vyšetření specializovaná, např: Markery kostního metabolismu: N-telopeptid (NTX), Pyridinolin (PYD), Deoxypyridinolin (DPD), - carboxy glutamická kyselina, C-telopeptid (CTX), Helical Peptid (HP).

Podstatnou diagnostickou položkou jsou v rámci výzkumu dlouhodobého upoutání člověka na lůžko funkční testy. Jde např o izokinetické svalové funkční testy, testy svalové síly a výdrže, jako je např dynamometrie, různé reflexní a EMG testy (dorzo-plantární flexe) atd.U pokusných subjektů jsou zkoumány změny v aerobní kapacitě jejich plic a kardiovaskulární výkonnost pomocí bicyklové ergometrie, jsou zkoumány výkyvy v jeji TK, P i SpO2. Důležitým testem, který se často vrámci bed-rest studií provádí je také tzv. dynamická postulografie. V rámci studií lékaři pokusným subjektům provádějí také celou řadu testů, zaměřených za změny, ke kterým dochází v oblasti kardiovaskulárního systému. Sleduje se imunitní systém a tak dále.

Laboratoř pro výzkum lidských subjektů...

foto: DLR/Envihab

V současné době probíhají bedrest studie na celé řadě výzkumných pracovištích. Nicméně, za hlavní centra tohoto výzkumu jsou považována pracoviště, jako Institute for Translational Sciences-Clinical Research Center - University of Texas Medical Branch Houston (USA), Center of Space medicine MEDES - Toulouse (Fr). V Rusku se problematikou be-rest studií zabývají v Moskevském Institutu pro biomedicínské problémy IBMP a nejnověji tu máme nově otevřené pracoviště s názvem Envihab, které je v Ústavu letecko-kosmické medicíny v Kolíně nad Rýnem.

foto: DLR/Envihab

Pracoviště, na kterém jsou experimenty, zabývající se dlouhodobým vlivem upoutání člověka na lůžko, realizují, musí, kromě samotné lůžkové jednotky, obsahovat také nezbytné hygienické zázemí a k dispozici bývá také společný prostor pro setkávání rodin s výzkumnými subjekty. Vzhledem k charakteru výzkumných projektů, je důležité, aby měli vědci k dispozici kvalitně vybavený laboratorní komplement, radiodiagnostiku  a zařízení pro fyzioterapii. Takové pracoviště vlastně musí mít charakter klasického nemocničního oddělení interního typu. Musí být dostupná i kuchyň či prádelna.

Také personální zajištění bed-rest studií musí být multioborové. Kromě výzkumného týmu, tedy samotných autorů námětu studie, se o "pillownauty" starají lékaři, kteří se střídají ve 24 hodninových službách, dále pak musí být k dispozici tým sester, fyzioterapeutů, k dispozici je psycholog a také nutriční terapeut. 

foto: NASA

Vybavení lůžka v podstatě také odpovídá běžnému vybavení lůžka nemocničního. Ložní prádlo, stolek, lampička, močová láhev a mísa. K dispozici je pojízdná vana, také počítač s přístupem na internet, televize, rádio a čtivo dle výběru. Povolen je telefon i individuální dekorace pokoje.   



Účinky dlouhodobého upoutání člověka na lůžko na lidský organismus...

První změny v lidském organismu registrujeme již během 36 hodin od ulehnutí. Jde hlavně o změny v kardiovaskulárním a pohybovém systému, které můžeme nazvat snahou o fyziologickou kompenzaci, a to v období prvních 7 až 10 dnů. Po deseti dnech se již může docházet k dekompenzaci, která může vyústit v různé patologické stavy.

obr: Journal of Applied Physiology Published 15 April 2016 Vol. 120 no. 8, 891-903 DOI: 10.1152/japplphysiol.00935.2015

Vidíme, že v průběhu několika dnů, dochází k rozvoji převahy sympatiku, která se projevuje zvyšováním srdeční frekvence, avšak za snižování srdečního výdeje a žilního návratu. Dochází k rozvoji ortostatické hypotenze a tělesné tekutiny se přesunují do horních partií těla, což se projevuje otoky. V leže dochází také k hypoventilaci plic. Důsledky všech těchto uvedených stavů vídáme často u našich pacientů. Ortrostatická hypotenze se projevuje presynkopálními stavy až synkopami při rychlé vertikalizaci pacienta a hypoventilace plic často, zejména u dlouhodobě ležících, ústí v záněty plic.

Bylo prokázáno, že dlouhodobou inaktivitou na lůžku dochází k rozsáhlým změnám pohybového aparátu. U ležících vidíme rychle progredující svalovou atrofii, a to zejména u svalů posturálních. U dlouhodobě ležících lidí pozorujeme také rozvoj osteoporózy, která je důsledkem nedostatečného silového namáhání kostí. Dochází tak ke zvýšenému odbourávání kostních minerálů a jejich vylučování močí. Snížená pohyblivost kloubů zase vede k rozvoji fibrózy a ankylózy. Silné flexory jsou dlouho kontrahované, extenzory nefunkční.

Podobně, jako u astronautů, dlouhodobě pobývajících v prostředí mikrogravitace, i u dlouhodobě ležících vidíme rozsáhlou redistribuci tělesných tekutin. Protože dochází k přesunům tělesných tekutin do horních partií těla, organismus si tento stav vyloží jako převodnění a začne se tekutin zbavovat v podobě zvýšeného močení. To vede až k dehydrataci. Následkem zvýšeného odbourávání kostních minerálů, dochází k jejich hromadění v močových cestách, což vede ke zvýšenému riziku vzniku konkrementů.

Nesmíme samozřejmě opomenout také fakt, že dochází ke změnám kožního turgoru, a to nejprve nad kostními výčnělky a tak je na těchto "predilekčních místech" ležící zvýšeně ohrožen rozvojem dekubitů.

A nakonec nesmíme zapomenout ještě jeden nepříznivý účinek. A tím je senzorická a sociální deprivace. Ležící subjekt je v monotónním uzavřeném prostředí pokoje, bez přímého kontaktu s širším vnějším světem. To by samozřejmě bylo ještě umocněno, kdyby mu byl zapovězen internet, návštěvy a třeba rádio a TV. Ukázalo se, že tato situace má za následek rozvoj ospalosti, někdy neklid a poruchy cirkadiálního rytmu atd.

Transfer znalostí...

Pokud jste pozorně četli, musí vám být jasné, že bed-rest studie, tedy vědecké výstupy z těchto experimentů, mají veliký přesah ve smyslu využití ne jen v kosmonautice, ale zejména v běžné klinické medicíně a ošetřovatelství. Poznatky z tohoto typu výzkumu nám slouží například k pochopení některých procesů, ke kterým dochází v rámci stárnutí, čerpáme z nich při péči o nemocné upoutané na lůžko v důsledku závažného zdravotního stavu, jako jsou poúrazové stavy, stavy závažné fyzické dekondice, jako je malnutrice, dehydratace, celkové oslabení organismu v důsledku maligního onemocnění a takto by se dalo pokračovat dále. Poznatky, které nám tento výzkum přináší tedy lze zužitkovat jak v akutní, tak i v dlouhodobé péči.  

BedRest Study - Pilot Prezentation from Pavel Boháček