Tunelové vidění a situační povědomí...
Tyto dva jevy jsou velice nebezpečné. Dochází k nim při situacích, kdy jsme vyčerpaní, přetížení a nebo když se snažíme svědomitě řešit velké množství úkolů, které jdou rychle za sebou a které jsou již nad naše kapacitní a časové možnosti. Tunelové vidění je jev, který vídáme například u řidičů. Jedete po dálnici z náročné směny, nebo máte spousty zařizování. V tom přejedete svůj exit a v tom okamžiku své auto zabrzdíte a začnete se na dálnici otáčet do protisměru. Řeknete, naprosto nesmyslný manévr, že? Řidiči, kteří to udělali a náhodou to přežili, říkají to samé. "Vůbec nevím, proč jsem takový nesmysl udělal."
Přetížený mozek totiž špatně vyhodnotil prioritu úkolů. Vytyčil si prostě jeden cíl a automaticky řidiči nařídil vrátit se, aniž by se zdržoval "přepočítáváním" nové trasy, jako to dělá vaše navigace. Podobné to mohlo být se sestřičkou. Prostě se snažila splnit úkol. A podala infuzi aniž by jí došel rozdíl mezi 65mg a 650mg. Infuze musela být prostě podána. Stává se to ve skupinách. Může se totiž stát, že těch 650 mg nepodá jen jedna sestra, ale hned dvě sestry za sebou. Lékař například předepíše vankomycin p.o. První sestra se přehlídne a podá ho i.v. Druhá sestra ví, že se dává vankomycin (soustředí se tedy na podání vankomycinu, který už přeci kapal), vidí také viset infuzi na stojanu. Tak jde a podá další dávku... a zase i.v... (reálná situace ze života). Jsme tak zaměřeni na splnění velkého úkolu že p.o., nebo i.v. je drobnost. A pak se divíme, jakto, že jsme si toho nevšimli. Pro řešení velkého úkolu, zanedbáme drobnosti.
Přetížený mozek totiž špatně vyhodnotil prioritu úkolů. Vytyčil si prostě jeden cíl a automaticky řidiči nařídil vrátit se, aniž by se zdržoval "přepočítáváním" nové trasy, jako to dělá vaše navigace. Podobné to mohlo být se sestřičkou. Prostě se snažila splnit úkol. A podala infuzi aniž by jí došel rozdíl mezi 65mg a 650mg. Infuze musela být prostě podána. Stává se to ve skupinách. Může se totiž stát, že těch 650 mg nepodá jen jedna sestra, ale hned dvě sestry za sebou. Lékař například předepíše vankomycin p.o. První sestra se přehlídne a podá ho i.v. Druhá sestra ví, že se dává vankomycin (soustředí se tedy na podání vankomycinu, který už přeci kapal), vidí také viset infuzi na stojanu. Tak jde a podá další dávku... a zase i.v... (reálná situace ze života). Jsme tak zaměřeni na splnění velkého úkolu že p.o., nebo i.v. je drobnost. A pak se divíme, jakto, že jsme si toho nevšimli. Pro řešení velkého úkolu, zanedbáme drobnosti.
Velmi podobný jev je pak situační povědomí... Tam je to obráceně... Pro řešení množství malých úkolů zapomeneme na to podstatné... na celkovou situaci. Na to, proč to děláme. Ten vídáme někdy u pilotů. Při náročném přistávacím manévru začnou všichni řešit řadu malých problémů. Já nevím, tak třeba fouká prudký boční vítr, a tak podobně. Posádka má navíc plné ruce práce, aby zjistila, proč se rozezněl ten a ten alarm a blikají různé kontrolky. Vše nakonec zdárně vyřeší a přistanou. Jenže pak jim dojde, že jsou na jiném letišti, než měli (a to se fakt stalo). Zrovna tak my lítáme kolem pacienta, řešíme různé problémy a když je vyřešíme tak zjistíme, že pacient, který leží na lůžku vedle, je mrtvý. Pro řadu drobných úkolů, které se snažíme svědomitě plnit, prostě stratíme celkový přehled o situaci.
Dobré pracovní podmínky, dostatek personálu, redukce stresu, fungující bezpečnostní mechanismy, to všechno je potřeba k tomu, aby se zamezilo vzniku pochybení. Myslíte si, že Vám se to stát nemůže? Ale může...
Další info v angl: https://ac.els-cdn.com/S1474667017452128/1-s2.0-S1474667017452128-main.pdf?_tid=9dbae637-a350-4f19-84ba-65adcf18846a&acdnat=1522268919_aadca70745298202fd0e326e8a2f2d92